# 在宅チームケアにおいて、利用者と家族の意向を尊重したケアを提供するために最も重要なことはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371337  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

在宅チームケアにおいて、利用者と家族の意向を尊重したケアを提供するために最も重要なことはどれか。

## 選択肢

1. 医師の治療方針を最優先にすること
2. 利用者と家族をケアの主体として捉え、意思決定を支援すること **✔ 正解**
3. 経済的負担が少ないサービスを優先的に選択すること
4. 家族の介護負担を軽減するために、すべてのケアを訪問看護師が行うこと
5. 医療者主導でケア計画を決定すること

**正解: 2**

## 解説

在宅ケアでは、利用者とその家族が生活の主体者である。チームは彼らの意向を尊重し、自己決定を支援するアドボカシーの役割を果たすことが重要である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅ケア (Home Care) における チームアプローチ (Team Approach) の根幹を問うています。在宅ケアの最大の特徴は、利用者とその家族が病院とは異なり、日常生活の主体者（生活者）であることです。医療者は「支援者」であり、利用者と家族の意向を最優先に、彼らが自分たちの生活をどのように営みたいかを尊重し、自己決定を支援する役割が最も重要です。これは、看護における アドボカシー (Advocacy, 権利擁護) の概念そのものです。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 本問のテーマは 在宅ケアの理念 と アドボカシー (Advocacy) です。病院では医療者の指示が中心になりますが、在宅では利用者と家族の生活の質（QOL）や価値観がケアの出発点となります。チーム医療においても、この主体性を最大限に尊重することが必須です。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢②「利用者と家族をケアの主体として捉え、意思決定を支援すること」が正解です。在宅ケアでは、医療者は利用者と家族が自らの健康や生活について主体的に選択・決定できるよう、情報提供や環境調整を行い、その意思決定を支える「伴走者」の役割を担います。これが在宅ケアの基本姿勢です。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①: 混同注意！ 医師の治療方針は重要な要素ですが、在宅では「治療」よりも「生活の継続」が優先される場合が多く、利用者と家族の意向が最優先されます。
- ③: 経済的負担は重要な要素の一つですが、それが最優先事項ではありません。利用者のニーズや希望を叶えるための調整項目の一つです。
- ④: 訪問看護師がすべてのケアを行うと、かえって家族の役割や利用者の自立を阻害する可能性があります。家族の介護負担軽減は重要ですが、家族のできる範囲でのケア参加や、訪問介護・通所サービスなどの社会資源を活用して調整します。
- ⑤: 医療者主導の計画決定は、病院での標準的なアプローチです。在宅では逆に、利用者・家族の意向を尊重しない「医療者中心のケア」は、アドボカシーに反します。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 在宅ケアの基本理念と関連して、地域包括ケアシステム や ケアマネジメント (Care Management) の概念も併せて理解しておきましょう。特に、ケアマネジャー (Care Manager) が中心となり、利用者の意向に沿ったケアプランを作成するプロセスは、国試でも頻出です。

概念整理: 在宅ケアの基本理念は「利用者・家族主体」と「アドボカシー」です。医療者は利用者の生活を支援するパートナーであり、治療の対象としてではなく、生活者としての意思決定を尊重することが最も重要です。

一目で比較！:

| 特徴 | 病院医療 | 在宅ケア |
| --- | --- | --- |
| 主体 | 医療者（医師・看護師） | 利用者と家族 |
| 目標 | 治療・治癒 | QOL維持・生活の継続 |
| ケア計画 | 医療者主導 | 利用者・家族参加のケアマネジメント |
| 看護師の役割 | 治療の補助・実施 | 生活支援・アドボカシー・調整役 |

看護過程ポイント: アセスメントでは「利用者の価値観・生活スタイル・今後の希望」を必ず聴取します。計画段階では、利用者と家族が納得できる選択肢を提示し、最終的な決定は利用者自身が行えるよう支援することが、看護診断「非効果的健康維持 (Ineffective Health Maintenance)」や「非効果的役割遂行 (Ineffective Role Performance)」の予防・改善につながります。

暗記のコツ: 「在宅＝住まい（家）＝主体は住んでいる人（利用者）」と覚えましょう。病院が「治療の場」なのに対し、在宅は「生活の場」です。この違いを常に意識することで、在宅ケアの理念が理解しやすくなります。

国試頻出ポイント: 在宅ケアの理念に関する問題は、単独でも出題されますが、事例問題の中で「在宅移行支援」や「退院調整」の文脈で、看護師の役割として問われることが多いです。「利用者・家族の意思決定支援」は、ほぼ毎年何らかの形で出題されると考えて良いでしょう。

出題パターン注意！: 「末期がんの患者さんが自宅で過ごしたいと希望している。チームとしてどのような支援が適切か」といった状況設定問題では、正解は「患者と家族の意向を聴き、在宅療養のための社会資源を調整する」といった内容になります。単なる知識だけでなく、アドボカシーの視点で判断できるようにしておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 80代女性、脳梗塞後遺症 (Sequelae of Cerebral Infarction) による左片麻痺と軽度の認知症あり。自宅で夫（82歳）と二人暮らし。訪問看護・訪問介護を利用中。ある日、ケアマネジャーが「夫の介護負担が大きく、施設入所を検討してほしい」と訪問看護師に相談。一方、本人は「自宅で最後まで過ごしたい」と強く希望しています。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まず、本人の意向を再度確認し、その意思決定を支援します（アドボカシー）。同時に、夫の介護負担についても傾聴し、共感を示します。その上で、ケアマネジャーと連携し、ショートステイ（短期入所サービス）の利用提案や、訪問介護の頻度増加、デイサービスの活用など、夫の負担を軽減しつつ本人の希望を叶える具体的な調整案を検討します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 認知症のある利用者の場合、意思決定能力のアセスメントが重要です。本人の意思が不明瞭な場合でも、これまでの生活歴や価値観から推定される「最善の利益」を家族やチームで検討するプロセスが求められます。

看護プロトコル: 観察項目：利用者・家族の表情や発言、介護負担のサイン（疲労感、睡眠不足、イライラ）、利用者の生活意欲。報告基準（SBAR）：S（状況：利用者が自宅での生活継続を希望、家族の負担が増大）、B（背景：認知症・片麻痺、夫の老老介護）、A（アセスメント：家族の負担軽減策を検討するタイミング）、R（提案：ケア会議の開催、ショートステイ利用の検討）。

先輩看護師の一言: 「在宅ケアで一番難しいのは、『本人の希望』と『家族の現実』のバランスを取ることです。どちらか一方の声だけを聞くのではなく、チームで話し合い、誰もが納得できる『第三の選択肢』を一緒に探すのが、私たち看護師の腕の見せ所です。利用者の『家にいたい』という思いを、ただの願いで終わらせないために、具体的な支援をコーディネートしましょう！」

## 重要概念

- **アドボカシー** — 利用者や家族の権利を擁護し、その意向や価値観に沿った意思決定を支援すること。在宅ケアにおける看護師の重要な役割の一つ。
- **地域包括ケアシステム** — 重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される体制。
- **ケアマネジメント (Care Management)** — 利用者のニーズに基づき、適切な社会資源やサービスを調整・管理し、包括的なケアを提供するプロセス。ケアマネジャーが中心となる。
- **意思決定支援 (Decision-Making Support)** — 利用者自身が自らの生活や治療について情報を得た上で、主体的に選択・決定できるよう支援すること。認知症などで判断能力が不十分な場合でも、その人らしさを尊重した支援が求められる。
- **訪問看護 (Home Visiting Nursing)** — 看護師等が利用者の自宅を訪問し、療養上の世話や必要な診療の補助を行うこと。在宅ケアの中核的サービスであり、医療処置の実施、症状観察、生活指導、家族支援などを担う。

## 同じテーマの問題

- [在宅ケアにおいて、多職種連携（チームケア）の目的として最も適切なものはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371333)
- [在宅におけるチームケアの構成メンバーとして、介護支援専門員（ケアマネジャー）の主な役割はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371334)
- [在宅チームケアにおいて、情報共有の手段として最も適切なものはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371335)
- [訪問看護師が在宅チームにおいて担う役割として最も重要なのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371336)
- [在宅チームケアの連携において、訪問看護師から医師への報告内容として優先度が最も高いのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371338)
- [在宅におけるチームケアの対象となる利用者で、最も多職種連携が必要とされるのはどのような状態か。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371339)
- [在宅チームケアにおいて、理学療法士（PT）から訪問看護師への情報提供として最も適切な内容はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371340)
- [在宅チームケアにおいて、介護職員（ホームヘルパー）から訪問看護師への報告が特に必要な観察項目はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371341)

---

More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_