# 在宅で療養する患者の病状が急変し、家族から「もう一度病院で治療を受けさせたい」と希望があった場合の訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371312  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

在宅で療養する患者の病状が急変し、家族から「もう一度病院で治療を受けさせたい」と希望があった場合の訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 家族の希望を優先し、すぐに救急車を要請する。
2. 訪問看護師の判断で入院の手配を全て行う。
3. 患者の意思を確認せず、すぐに救急車を要請する。
4. 患者の意思を確認し、かかりつけ医や医療機関と連絡をとる。 **✔ 正解**
5. 在宅での看取りが原則なので、入院はできないと説明する。

**正解: 4**

## 解説

病状が急変した場合でも、可能な限り患者本人の意思を確認することが重要である。その上で、患者と家族の意向を踏まえ、かかりつけ医や連携している医療機関と調整し、適切な対応をとる。患者の意思を無視した対応は倫理的に問題がある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅療養 (Home Care) における **急変時対応 (Emergency Response)** と、患者の自己決定権 (Patient Autonomy) の尊重に関する倫理的かつ実践的な判断を問うています。在宅医療において、病状が急変した場合でも、患者の意思確認 (Confirmation of Patient's Will) は看護の根幹をなす重要なプロセスです。まずは患者本人の意識や意思表示能力を評価し、可能な限りその意向を尊重する必要があります。その上で、患者と家族の希望を踏まえ、かかりつけ医 (Primary Care Physician) や連携している医療機関と迅速に連絡を取り、入院や治療方針について調整することが最も適切な対応です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 訪問看護師は、患者の アドバンス・ケア・プランニング (ACP) の考え方に基づき、急変時にも患者本人の意思を最大限尊重する責務があります。選択肢④は、**患者の意思確認 → 家族の意向確認 → 医療機関との連絡調整** という、正しい手順を示しており、倫理的にも法的にも最も適切です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
- 混同注意！ ①：家族の希望のみを優先し、患者の意思を確認せずに救急車を要請するのは、患者の自己決定権を侵害する可能性があります。急変時でも、患者の意識が清明であれば、まず意思を確認すべきです。
- ②：訪問看護師は医師の指示なしに全ての入院手続きを完結することはできません。入院の判断と手配は かかりつけ医 や 病院の医師 の権限であり、看護師の単独判断は 業務範囲を逸脱 (Scope of Practice Violation) します。
- ③：患者の意思を確認せずに救急車を要請することは、患者の意向を無視した医療介入となり、倫理的に問題があります。特に終末期の患者など、心肺蘇生 (CPR) を望まない場合もあります。
- ⑤：「在宅看取りが原則」という認識は、在宅医療の理念の一つではありますが、絶対的なルールではありません。患者と家族の意向が変化し、再び入院治療を希望することは十分にあり得ます。このような説明は、患者・家族の選択肢を不当に制限することになります。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
この問題は、アドバンス・ケア・プランニング (ACP)、在宅緩和ケア (Palliative Care at Home)、多職種連携 (Interprofessional Collaboration) の概念と深く関連します。急変時対応における訪問看護師の役割は、トリアージ（緊急度判断）と、患者・家族の意向を尊重した上での適切な医療資源への橋渡しです。

概念整理: 在宅療養患者の急変時対応の基本原則は **患者の意思確認 → 家族の意向確認 → 医療機関との連絡調整**。訪問看護師は単独で全てを決めるのではなく、かかりつけ医 との連携が必須。

一目で比較！:

| 行動 | 評価 | 理由 |
| --- | --- | --- |
| 患者の意思を確認せず救急車 | 不適切 | 患者の自己決定権の侵害。特に終末期では不必要な延命治療に繋がる可能性 |
| 訪問看護師が入院手配 | 不適切 | 医師の指示と医療機関の受入判断が必要。業務範囲外 |
| 患者意思確認後、かかりつけ医と調整 | 適切 | 倫理的・法的に正しく、多職種連携の基本 |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 患者の意識レベル、バイタルサイン、症状の緊急度。事前に作成されたACPやリビングウィルの有無。**看護診断**: 「状況解釈力のリスク状態」や「無力感」に関連する可能性。**計画・実施**: 患者と家族への急変時の対応方針の事前確認（ACPの推進）。**評価**: 患者と家族の意向が最大限尊重されたか、適切な医療機関へ繋げられたか。

暗記のコツ: 「**在宅急変の3ステップ：意思確認、連絡調整、手配**」と覚えましょう。まず患者さんに「どうしたい？」と聞くこと。看護師が単独で決めないことが鉄則です。

国試頻出ポイント: このテーマは「在宅看護論」「看護の統合と実践」で頻出です。特に **アドバンス・ケア・プランニング (ACP)** や **多職種連携** の文脈で、状況設定問題として出題されることが多いです。

出題パターン注意！: 単に「正しい対応」を選ばせるだけでなく、「この事例で最初に行うべきことは？」や「最も優先される倫理的原則は？」といった形で問われることがあります。倫理の4原則（善行、無害、自律、正義）と関連付けて考えられるようにしましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは末期肺癌で在宅緩和ケアを受けている80代男性の訪問看護を担当しています。今日の訪問時、患者は呼吸困難 (Dyspnea) が強く、SpO2が88%に低下。家族は「もう一度入院させて治療を受けさせたい」と強く希望しています。患者は意識は清明ですが、酸素マスクを外そうとするなど落ち着きがありません。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察**: バイタルサイン（SpO2、呼吸数、脈拍、血圧）、意識レベル、呼吸状態（努力呼吸の有無、副雑音）、患者の表情と意思表示。
2. **アセスメント**: 呼吸不全の緊急度評価。患者は酸素投与を嫌がっているか？それとも単に苦しくて外しているのか？事前のACPで「入院治療」について話し合っていたか？
3. **報告**: SBARを用いてかかりつけ医へ報告。「S: SpO2 88%、呼吸数30回/分の呼吸困難。B: 末期肺癌、在宅酸素療法中。A: 意識清明だが苦痛が強い。家族は入院を希望。R: 医師の指示で酸素流量調整や入院調整の判断を仰ぎたい。」
4. **介入**: 患者に「とても苦しいですね。入院して楽になりたいですか？それともこのまま自宅でできることを増やしましょうか？」と、わかりやすい言葉で意思を確認。医師の指示に基づき、酸素流量を増量（指示の範囲内）または医療機関への搬送準備。
5. **評価**: 患者の苦痛が軽減したか。患者と家族の意向が一致したか。医師との連携が円滑に行われたか。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 急変時こそ、患者の意思を確認せずに処置や搬送を行うと、倫理的・法的トラブルの原因になります。また、訪問看護師は医師の指示なしに酸素流量を大幅に変更したり、薬剤を投与することはできません。対応に迷ったら、必ず かかりつけ医 または 24時間対応の医療機関 に連絡・相談し、指示を仰ぎましょう。

看護プロトコル: 観察項目: 呼吸状態、SpO2、意識レベル、患者の表情と発言。報告基準: 呼吸数>30回/分、SpO2

## 重要概念

- **アドバンス・ケア・プランニング** — 将来の健康状態の変化に備え、患者と医療者が事前に治療やケアの意向を共有・決定するプロセス。急変時の対応方針を決める上で重要。
- **自己決定権 (Patient Autonomy)** — 患者自身が自分の治療やケアについて決定する権利。意識が清明な場合は、急変時でも尊重されるべき倫理的原則。
- **多職種連携 (Interprofessional Collaboration)** — 医師、看護師、ケアマネジャー、薬剤師など異なる専門職が協働し、患者中心のケアを提供すること。在宅医療では不可欠。
- **かかりつけ医 (Primary Care Physician)** — 患者の日常的な健康管理を担当し、総合的な診療を行う医師。在宅患者の急変時には、入院の要否や治療方針の判断において中心的な役割を果たす。
- **在宅緩和ケア (Palliative Care at Home)** — 末期がんなどの患者が自宅で療養しながら、身体的・精神的・社会的な苦痛を和らげるケア。患者のQOLを最重視し、希望に応じて入院治療への移行も選択肢となる。

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