# 75歳の女性。大腿骨頸部骨折で手術後、リハビリテーションを行い、自宅退院が決定した。退院後に利用できる公的制度として適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371305  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

75歳の女性。大腿骨頸部骨折で手術後、リハビリテーションを行い、自宅退院が決定した。退院後に利用できる公的制度として適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 訪問看護は医師の指示がなくても看護師の判断で開始できる。
2. 訪問リハビリテーションは医療保険のみで利用できる。
3. 訪問看護は介護保険の要介護認定が必要である。
4. 介護保険の訪問介護は医療行為を含むことができる。
5. 介護保険の住宅改修費は要支援認定でも支給される。 **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

介護保険における住宅改修費（手すりの取り付け、段差解消など）は、要支援・要介護認定を受けた者に対して、原則20万円を上限に支給される。訪問看護は医師の指示が必要であり、訪問リハビリテーションは介護保険でも利用可能である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture) 術後の高齢者が自宅退院する際に利用できる公的制度（特に介護保険と医療保険の区分）の正しい知識を問うています。高齢者の在宅復帰を支援する制度は、介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act) と 医療保険 (Medical Insurance) の二本立てであり、それぞれのサービス内容、利用条件、給付範囲を正確に理解することが鍵となります。特に、混同注意！「訪問看護 (Home Nursing)」「訪問リハビリテーション (Home Rehabilitation)」「訪問介護 (Home Help Service)」「住宅改修 (Home Modification)」は、利用する保険種別や必要となる手続き（医師の指示、要介護認定など）が異なります。この問題では、介護保険の住宅改修費に関する正しい知識が問われています。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 本問の核心は、介護保険と医療保険における在宅サービスの違いを理解することです。特に、要支援・要介護認定を受けた者が利用できる介護保険給付の範囲を押さえましょう。住宅改修費は、手すりの取り付け、段差の解消、床材の変更など、生活動作の自立を支援するための住宅改修に要した費用の一部を支給する制度です。これは要支援・要介護認定の両方で利用可能であり、原則として支給限度額は20万円（上限）です。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 正解は⑤「介護保険の住宅改修費は要支援認定でも支給される」です。最重要！ 住宅改修費は、要介護1～5だけでなく、要支援1・2の認定者も利用できます。 これは、軽度の要支援状態でも、転倒予防や生活動作の自立を図るために、住環境の整備が有効であるという考えに基づいています。具体的には、手すりの設置、段差解消、床材の滑り止め、ドアの引き戸化などが対象となります。申請には、事前に市区町村への申請と、ケアプラン（住宅改修が必要である理由の記載）が必要です。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①「訪問看護は医師の指示がなくても看護師の判断で開始できる」→ 誤り。訪問看護は、医師の指示書（訪問看護指示書）に基づき、看護師が行う診療の補助行為です。看護師の判断のみで開始することはできません。特に、保健師助産師看護師法においても、医師の指示の下で看護行為を行うことが定められています。
- ②「訪問リハビリテーションは医療保険のみで利用できる」→ 誤り。訪問リハビリテーションは、介護保険（要介護・要支援認定者）でも利用可能です。医療保険で利用する場合は、急性期後や病状が安定しない場合など、医師の判断による「訪問リハビリテーション指導管理料」が算定されますが、長期の在宅生活を支えるリハビリは介護保険の訪問リハビリテーションが主軸です。
- ③「訪問看護は介護保険の要介護認定が必要である」→ 混同注意！ 訪問看護は、介護保険（要介護・要支援認定者）と医療保険の両方で利用できます。要介護認定を受けていなくても、医師が特に必要と認めた場合（例：難病患者、末期がん患者、急性増悪時など）は、医療保険の訪問看護を利用できます。
- ④「介護保険の訪問介護は医療行為を含むことができる」→ 誤り。介護保険の訪問介護（ホームヘルプサービス）は、身体介護（食事、入浴、排泄の介助など）と生活援助（掃除、洗濯、買い物など）を提供します。痰の吸引や経管栄養などの医療行為（診療の補助行為）は、原則として訪問看護師または医師の指示を受けた特定の研修を受けた介護職員（認定特定行為業務従事者）が行うものであり、通常の訪問介護では含まれません。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: この問題に関連して、介護保険の三大給付（居宅サービス、施設サービス、地域密着型サービス）と、医療保険と介護保険の併用（療養費の支給）のルールを整理しておきましょう。特に、「訪問看護ステーション」は両方の保険に対応しており、利用者の状態に応じて柔軟にサービスを切り替えられる点が重要です。また、住宅改修費の申請手続き（事前申請が必要な場合があること、ケアマネジャーの関与）も併せて覚えておくと良いでしょう。

概念整理: **介護保険（居宅サービス）の主な給付**

| サービス | 対象 | 内容 | 保険種別 |
| --- | --- | --- | --- |
| 訪問看護 | 要介護・要支援、医療保険該当者 | 医師の指示に基づく看護ケア | 介護保険・医療保険 |
| 訪問リハビリテーション | 要介護・要支援 | 理学療法士等による機能訓練 | 介護保険・医療保険 |
| 訪問介護 | 要介護・要支援 | 身体介護・生活援助（医療行為は含まない） | 介護保険 |
| 住宅改修費 | 要介護・要支援 | 手すり設置、段差解消等（上限20万円） | 介護保険 |

一目で比較！: **訪問看護の利用開始条件**
- 介護保険: 要介護・要支援認定 + ケアプラン + 医師の訪問看護指示書が必要
- 医療保険: 医師の指示（訪問看護指示書） + 特定疾病（末期がん、難病等）または急性増悪時

看護過程ポイント: 退院支援・退院調整において、看護師は患者のADL（Activities of Daily Living）とIADL（Instrumental Activities of Daily Living）を評価し、必要な在宅サービスをアセスメントします。特に、転倒リスクが高い高齢者には、住宅改修（手すりの位置、段差の有無）を具体的に提案し、ケアマネジャーと連携して介護保険申請をサポートします。

暗記のコツ: 「**住宅改修は要支援でもOK、上限20万円！**」と覚えましょう。「介護保険のサービス＝要介護認定が必要」というイメージが強いですが、住宅改修と予防給付（介護予防サービス）は要支援でも利用できる点が重要です。

国試頻出ポイント: 国試では、**「訪問看護」「訪問リハビリ」「訪問介護」「住宅改修」**の4つを混同する問題が頻出です。特に、「訪問看護は医師の指示が必要」「訪問リハビリは介護保険でも利用可」「訪問介護は医療行為を含まない」「住宅改修は要支援でも可」の4点は確実に押さえましょう。事例問題で「退院後の住宅環境を整えるために、利用できる制度は？」と問われた場合、住宅改修費の支給が正解になることが多いです。

出題パターン注意！: 近年の国試では、単純な知識問題（「正しいのはどれか」）に加えて、**事例問題**（「退院前カンファレンスで、この患者さんに必要なサービスはどれか」）として出題されることが増えています。事例では、患者のADL、家族の介護力、住宅環境（玄関の段差、トイレまでの距離）などの情報が与えられるため、それらを総合的に判断して適切なサービスを選択する力が求められます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは整形外科病棟の看護師です。75歳女性、大腿骨頸部骨折（Femoral Neck Fracture）で人工骨頭置換術後、経過は良好で、リハビリにより杖歩行が可能となりました。退院前訪問指導（Home Visit）で患者宅を訪問したところ、玄関に5cmの段差があり、トイレまでの廊下に手すりがありません。患者は「家に帰るのが楽しみだけど、転ばないか不安」と話しています。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ 看護師として、まず患者の転倒リスクアセスメント（Fall Risk Assessment）を実施します（例：Morse Fall Scale）。次に、住宅改修の必要性をアセスメントし、具体的な提案（手すりの位置、段差解消の方法）をケアマネジャーに情報提供します。患者が要支援または要介護認定を受けていれば、介護保険の住宅改修費申請を支援します。申請には、ケアプランと見積書が必要なため、事前に市区町村の窓口やケアマネジャーと連携します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 退院後の転倒・転落予防が最優先です。特に、大腿骨頸部骨折後の高齢者は、骨粗鬆症（Osteoporosis）を背景に再骨折リスクが高いため、住宅環境の整備は必須です。また、住宅改修の施工後は、実際に患者が手すりを使って歩行できるか、段差が解消されたかを確認する必要があります。医療安全の観点から、改修工事が完了するまでは、訪問看護やデイサービスを利用し、自宅での転倒リスクを最小化することが重要です。
看護プロトコル: **退院支援の流れ**
1. **アセスメント**: ADL/IADL、転倒リスク、住宅環境（段差、手すり、トイレ、浴室）、家族の介護力
2. **計画**: ケアマネジャーと連携し、介護保険申請（必要に応じて）、住宅改修の提案、訪問看護・訪問リハビリの導入
3. **実施**: 患者・家族への説明（住宅改修のメリット、申請手続き）、医師への退院許可の相談、退院前カンファレンスの開催
4. **評価**: 退院後の転倒発生の有無、住宅改修の効果、患者の満足度
先輩看護師の一言: 「高齢者の退院支援で一番大事なのは『その人がその人らしい生活を続けられること』です。国試では制度の正誤を問う問題が多いですが、現場では『この患者さんに、今、何が必要か』をアセスメントし、必要なサービスを具体的に提案する力が求められます。『住宅改修費は要支援でも使える』という知識は、そのまま患者さんの安全とQOL向上に直結します！しっかり覚えてくださいね。」

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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