# 認知症の夫（80歳）を在宅で介護している妻（78歳）が、訪問看護師に「最近、夫が夜中に何度も起きて『家に帰る』と言って騒ぐので、私も一晩中眠れない。もう限界かもしれない」と相談した。訪問看護師が検討するサービスとして最も優先度が高いのはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371301  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

認知症の夫（80歳）を在宅で介護している妻（78歳）が、訪問看護師に「最近、夫が夜中に何度も起きて『家に帰る』と言って騒ぐので、私も一晩中眠れない。もう限界かもしれない」と相談した。訪問看護師が検討するサービスとして最も優先度が高いのはどれか。

## 選択肢

1. 訪問リハビリテーションの導入
2. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の導入 **✔ 正解**
3. 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）への入所申請
4. 訪問介護（ホームヘルプサービス）の回数増加
5. 認知症対応型通所介護（デイサービス）の利用

**正解: 2**

## 解説

夜間の不眠と行動障害（夜間せん妄・徘徊）により、介護者が睡眠不足で限界に達している状況である。夜間の対応を強化できる定期巡回・随時対応型訪問介護看護の導入が最も優先される。デイサービスや訪問介護は日中の支援にはなるが、夜間の介護負担軽減には直接つながらない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、認知症 (Dementia) の高齢者を介護する高齢介護者（老々介護）の介護負担 (Caregiver Burden) と、特に夜間の行動障害（夜間せん妄 (Sundowning Syndrome) / 徘徊 (Wandering)）による睡眠不足が限界に達している状況において、どのサービスを最優先で導入すべきかを問うています。ポイントは「夜間の支援」と「介護者の休息確保」です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: このケースの核心は、介護者のレスパイト（休息） と 夜間の行動障害への対応強化 です。認知症の症状である「家に帰る」という訴えは、夕暮れ症候群 (Sundowning) や 徘徊 (Wandering) の一部であり、環境変化への不安や見当識障害が夜間に強まることで生じます。妻（介護者）の「もう限界」という発言は、介護者の健康破綻のリスク (Caregiver Burnout) を示す重大なサインです。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 正解は②の 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 です。このサービスは、24時間365日、定期的な巡回と利用者からの随時のコールに対応し、夜間の見守り、排せつ介助、安否確認、緊急時対応 を提供します。これにより、妻が夜間も安心して睡眠を取れるようになり、介護負担の軽減に直接つながります。介護者の心身の健康維持が、結果的に認知症の夫の在宅生活継続の鍵となります。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ① 混同注意！ 訪問リハビリテーションは、身体機能の維持・向上を目的としており、夜間の行動障害や介護者の睡眠不足という現在の主訴には全く対応できません。
- ③ 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）への入所申請は、長期的な選択肢として考慮されますが、「最も優先度が高い」とは言えません。まずは在宅で夜間の支援を強化し、それでも困難な場合の次のステップです。
- ④ 訪問介護（ホームヘルプサービス）の回数増加は、日中の家事や身体介護の負担軽減には有効ですが、夜間のケアには直接関与しません。夜間のニーズを満たせません。
- ⑤ 認知症対応型通所介護（デイサービス）の利用も、日中の介護負担軽減と認知症の症状緩和には役立ちますが、夜間の対応は改善しません。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 認知症の在宅ケアでは、行動・心理症状 (BPSD: Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) への対応が重要です。BPSDには、徘徊、暴言、興奮、不眠などがあります。ケアの基本は非薬物療法（環境調整、生活リズムの確立、コミュニケーション）ですが、介護者が対応に疲弊している場合は、薬物療法と合わせて、介護保険サービスを最大限に活用したケア体制の構築が必要です。また、認知症ケアパス (Dementia Care Pathway) に沿って、症状の進行に応じて適切なサービスを選択することも重要です。

概念整理: 認知症高齢者の在宅ケアにおいて、夜間のBPSD（特に徘徊・不眠）は介護者の最大の負担源となる。介護者の健康を守るためには、夜間を含む24時間対応可能なサービス（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）の導入が最優先となる。日中のサービスのみでは、夜間の介護負担は軽減されない。

一目で比較！:

| サービス | 主な目的 | 夜間対応 |
| --- | --- | --- |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 24時間の見守り・緊急対応・夜間ケア | 対応可 |
| 訪問介護（ホームヘルプ） | 日中の身体介護・生活援助 | 基本不可 |
| 認知症対応型通所介護（デイサービス） | 日中の活動・社会参加・介護者休息 | 不可 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 認知症の種類と進行度、BPSDの具体的な内容（時間帯・頻度・誘因）、介護者の睡眠時間・疲労度・健康状態、介護者の介護意欲。
- **看護診断**: 「介護者役割緊張 (Caregiver Role Strain)」、または「睡眠パターン混乱 (Sleep Pattern Disturbance)」（介護者側）。
- **計画・介入**: 定期巡回サービスの情報提供と導入支援、介護者の睡眠確保のための環境調整（夫の寝室を別にするなど）、BPSDへの対応方法の指導（否定せず、気をそらすなど）、介護者のストレスマネジメント支援。
- **評価**: 妻の睡眠時間・疲労度の改善、夫の夜間の行動障害の程度、在宅生活継続の可否。

暗記のコツ: 「夜 (Yoru) のトラブルには 定期巡回 (Teiki Junkai)」と覚えましょう。日中だけでなく、夜間もカバーできるサービスが、夜間の介護負担に有効です。「夜間に困ったら、定期巡回を思い出す」がキーワードです。

国試頻出ポイント: 認知症の在宅ケアにおける介護者の負担軽減は、国家試験で非常に頻出のテーマです。特に、サービス導入の優先順位（夜間の問題には夜間対応型サービス）や、介護者の「限界」という発言を見逃さない視点が問われます。

出題パターン注意！: 単純に「認知症に使えるサービスは？」という知識問題から、事例問題で「介護者が疲弊している状況で、まず何を提案するか？」という応用問題に発展します。事例のキーワード（夜間、睡眠不足、限界）に注目して、適切なサービスを選べるようにしておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは訪問看護師です。78歳の妻から「主人（認知症・80歳）が夜中に何度も起きて『家に帰る』と言って騒ぐ。私も眠れず、頭が痛くて食欲もない。もうこのままでは倒れてしまいそう」と電話相談がありました。訪問すると、妻は目の下にクマがあり、憔悴しきっています。夫は日中はデイサービスを週3回利用していますが、夜間の症状が改善しません。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **アセスメント（観察）**: まず妻のバイタルサイン、疲労度、精神状態（うつ傾向の有無）を確認します。夫の夜間の行動パターン（何時に起きるか、何を言うか、どれくらい続くか）を詳しく聞きます。
2. **報告（医師・ケアマネ）**: SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) で報告します。
例：「S（状況）: 認知症のA様の夜間徘徊・不眠が続き、妻の介護負担が限界に達しています。
B（背景）: 認知症でデイサービス利用中。BPSDとして夜間の徘徊あり。
A（アセスメント）: 介護者の健康破綻リスクが高い状態です。24時間対応のサービス導入が必要と考えます。
R（提案）: 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の導入を検討したいです。」
3. **介入（サービス導入）**: ケアマネジャーに連絡し、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の導入を提案します。導入後は、夜間の巡回やコール対応により、妻が安心して睡眠を取れるよう支援します。また、必要に応じて、医師に クエチアピン (Quetiapine) などのBPSDに対する薬剤の調整を相談することも検討します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 最重要！ 介護者の健康状態を最優先にアセスメントすること。介護者が倒れたら、誰もケアできなくなります。
- 夫の徘徊による転倒・転落リスク（家の中の障害物、段差の確認）、冬季の低体温、外への飛び出しリスクも評価する。
- 妻に「あなたが悪いわけではない」「しっかり休むことが介護の続け方」と伝え、罪悪感を軽減する心理的ケアも重要。

看護プロトコル: 観察項目: 介護者の睡眠時間・質、疲労度（主観的・客観的）、食欲、体重変化、血圧、表情、発言内容。報告基準: 介護者が「限界」「倒れそう」「もう無理」と発言した場合は、即座にケアマネ・医師に報告。記録のポイント: 介護者の発言（直接引用）、夜間の状況（夫の行動とそれに対する妻の対応と反応）、提案したサービスとその結果。家族への説明の留意点: 介護者の休息を優先することを明確に説明し、サービス利用に対する抵抗（「他人に任せるのは…」）には共感しつつ、メリットを丁寧に伝える。

先輩看護師の一言: 「認知症の在宅ケアで最も見落としがちなのは、患者さん本人よりも、それを支える介護者さんの健康状態です。『もう限界』という言葉は、それまで本当に頑張ってきた人が、助けを求める最後のサイン。そのSOSを聞き逃さず、24時間対応のサービスにつなげることが、訪問看護師の腕の見せ所です！国試でも、事例の中の『介護者の一言』に必ず注目してくださいね！」

## 重要概念

- **定期巡回・随時対応型訪問介護看護** — 24時間365日、定期的な巡回と利用者からの随時の連絡に対応し、夜間の見守りや緊急時対応を含む介護保険サービス。在宅での介護負担軽減、特に夜間のケアに有効。
- **BPSD (行動・心理症状)** — 認知症に伴って出現する、行動面（徘徊、興奮、暴力など）や心理面（幻覚、妄想、不安、抑うつなど）の症状。介護者の最大の負担源となる。
- **介護者役割緊張 (Caregiver Role Strain)** — 家族などが介護者としての役割を担うことで生じる身体的・精神的・社会的な負担やストレスが高まった状態。看護診断の一つ。
- **レスパイトケア (Respite Care)** — 介護者が一時的に介護から解放され、休息を取るための支援。デイサービス、ショートステイ、訪問介護などが該当する。
- **サンセット症候群 / 夕暮れ症候群 (Sundowning Syndrome)** — 認知症の高齢者に多く見られ、夕方から夜間にかけて、興奮、焦燥、混乱、徘徊などの症状が悪化する現象。

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