# 一人暮らしの高齢男性（78歳）が大腿骨頸部骨折の手術後、退院して自宅で生活することになった。訪問看護師が初回訪問時に確認すべき項目として最も優先度が高いのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371295  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

一人暮らしの高齢男性（78歳）が大腿骨頸部骨折の手術後、退院して自宅で生活することになった。訪問看護師が初回訪問時に確認すべき項目として最も優先度が高いのはどれか。

## 選択肢

1. 経済的な状況
2. 住宅の段差の有無と手すりの設置状況 **✔ 正解**
3. 近隣の買い物施設の場所
4. 趣味や楽しみの有無
5. かかりつけ医の連絡先

**正解: 2**

## 解説

一人暮らしで大腿骨頸部骨折術後の高齢者が退院直後に最もリスクが高いのは転倒である。住宅内の段差や手すりの有無など、生活環境の安全面を確認し、転倒予防のための環境調整を優先して行う必要がある。生命と安全に関わるリスクアセスメントが最優先である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture) 術後の高齢者が退院直後、一人暮らし (Living Alone) で在宅生活を開始するにあたり、訪問看護師が初回訪問で何を最優先に確認すべきかを問うています。最重要！ 退院直後の高齢患者にとって最大のリスクは 転倒 (Fall) による再骨折や二次的な身体損傷 です。特に、大腿骨頸部骨折術後は筋力低下やバランス機能の低下、手術創の疼痛などにより転倒リスクが著しく高まっています。訪問看護師は、生命・安全に直結する 環境アセスメント (Environmental Assessment) を最優先で実施する必要があります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 正解は②番「住宅の段差の有無と手すりの設置状況」です。退院直後で身体機能が低下している高齢者が、自宅で安全に生活を送るためには、まず 転倒リスクの高い環境要因 を取り除くことが最優先です。具体的には、玄関や廊下、トイレ、浴室の段差、手すりの有無、敷居の高さ、照明の明るさ、床の滑りやすさなどを確認し、必要に応じて 住宅改修 (Home Modification) や福祉用具（歩行器、杖、ポータブルトイレなど）の導入を検討します。これは、患者の生命と安全を守るための基本的かつ緊急性の高い看護介入です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
①番「経済的な状況」は、長期的な生活支援を考える上で重要な項目ですが、初回訪問時の優先順位としては安全確保に劣ります。
③番「近隣の買い物施設の場所」も生活する上で必要な情報ですが、まずは自宅内で安全に生活できる環境を整えることが前提であり、優先度は低いです。
④番「趣味や楽しみの有無」は、混同注意！ QOL (Quality of Life) 向上のために重要ですが、生命の安全が確保された後に評価・支援すべき項目です。
⑤番「かかりつけ医の連絡先」は、緊急時や症状変化に対応するために必要ですが、初回訪問時には、まず「今、この家で安全に過ごせるか」を確認することが優先されます。連絡先は訪問看護計画の中で後日確認することも可能です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
- 混同注意！ 訪問看護の初回訪問時のアセスメント優先順位は「生命の安全 > ADL (Activities of Daily Living) > QOL」の順です。まず「今、この環境で患者が死亡したり、重大な傷害を負ったりするリスクはないか」を最優先に評価します。
- 大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture) は高齢者の 寝たきり (Bedridden) や 廃用症候群 (Disuse Syndrome) の主要な原因となり、その後の転倒予防と生活環境整備は看護の重要課題です。

概念整理: 退院直後の高齢者 (Elderly Post-Discharge) の 転倒リスク (Fall Risk) に対する 環境アセスメント (Environmental Assessment) の優先性。生命の安全 (Safety) は QOL や経済的安定に優先する。

一目で比較！:

| 優先度 | 項目 | 理由 |
| --- | --- | --- |
| 最優先 | 住宅の段差・手すり（環境安全） | 転倒による再骨折・頭部外傷・死亡リスクを直接予防する。 |
| 次に優先 | 経済状況・買い物・趣味 | 安全が確保された上で、自立生活やQOLを支える情報として重要。 |

看護過程ポイント: **アセスメント**：初回訪問時の 転倒リスク評価 (Fall Risk Assessment)（環境因子 + 患者因子）
**看護診断**：転倒リスク状態 (Risk for Falls)
**計画・介入**：環境調整（手すり設置、段差解消、整理整頓）、転倒予防指導（歩行補助具使用、夜間の照明）、緊急時の連絡体制整備。
**評価**：転倒発生の有無、環境調整の適切さ。

暗記のコツ: 「家に帰って、まず何を見る？」→「転ぶ場所 (Fall Risk)」。高齢者の退院時、看護師は「この家で安全にトイレに行けるか？夜中に暗くてつまずかないか？」をまず考える習慣を。

国試頻出ポイント: 高齢者の退院支援、在宅移行期の看護の優先順位。特に「安全」が最優先される事例問題で頻出。環境調整に関する具体的な知識（手すりの位置、段差の高さ、敷居の改善方法など）も問われやすい。

出題パターン注意！: 事例問題として「大腿骨頸部骨折術後、一人暮らしの80代女性。退院前に訪問看護師が確認すべきことは？」の形で出題される。選択肢に「経済状況」「趣味のサークル」「かかりつけ医の名前」などの誘導に注意。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
78歳、男性。大腿骨頸部骨折に対し人工骨頭置換術を施行。術後経過は良好で、杖歩行が自立し退院が決定。退院後3日目、訪問看護師が初回訪問。玄関前に立つと、敷居の高さ（約5cm）が目に入る。家の中は、トイレまでの廊下に段差があり、手すりはなく、夜間は暗くなることが予想される。患者は「杖はあるけど、一人で大丈夫かな」と不安を漏らす。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
1. **観察・アセスメント**: 玄関の敷居の高さ、廊下の段差の有無、トイレ・浴室の手すりの有無、照明の明るさ、床材の滑りやすさを確認。患者の歩行状態（杖使用の安定性、疲労度）を評価。
2. **報告・相談**: 最重要！ 明らかな転倒リスク（段差、手すりなし）を認めたため、直ちに担当ケアマネジャーに連絡し、住宅改修の提案と申請を依頼。同時に、理学療法士に自宅での歩行訓練の必要性を相談。
3. **介入**: 応急的に、玄関に踏み台を設置、夜間に使用するセンサーライトを提案。トイレに簡易的な手すりを設置できる福祉用具（すべり止め付き）を導入。患者と家族（遠方）に転倒予防の具体的な生活指導（「杖は必ず使う」「夜は必ず照明をつける」「焦らずゆっくり歩く」）を実施。
4. **評価**: 次回訪問時に、導入した対策が実際に使われているか、患者が安全に生活できているかを確認。転倒が発生していないか確認。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
- 最重要！ 高齢者の転倒は 大腿骨再骨折、頭部外傷、くも膜下出血、寝たきり など重篤な結果を招く。初回訪問時に環境のリスクを一つでも見逃さないことが看護師の責務。
- 混同注意！ 「患者の気持ちに寄り添う」ことと「安全を守る」ことは両立するが、安全が最優先であることを忘れてはいけない。患者のQOLや希望を聞くのは安全が確保された後。

看護プロトコル: 訪問看護の初回訪問時には 転倒リスクアセスメントシート (Fall Risk Assessment Tool) を用いて客観的に評価する。確認項目：住まいの構造（段差、手すり、照明、床材）、歩行補助具の適合性、履物の状態、視力、薬剤の影響（睡眠薬、降圧薬など）。SBARで報告する場合は「S: 大腿骨頸部骨折術後78歳男性、退院後初回訪問。B: 転倒リスクあり。A: 廊下の段差とトイレの手すりがない。R: ケアマネへの住宅改修依頼と、本日の安全指導の実施」。

先輩看護師の一言: 「訪問看護の現場では、『この家で、この患者さんは本当に安全に暮らせるか？』 が最初の問いです。経済状況や趣味の話も大切ですが、まずは足元！『段差』『手すり』『照明』の三つは必ずチェックして、即対応できる準備をしておきましょう。国試でも現場でも、安全は全てに優先します！」

## 重要概念

- **転倒リスクアセスメント** — 患者の内在的因子（筋力低下、バランス障害、視力障害、服薬状況）と外在的因子（環境、履物）の両面から転倒の危険性を評価すること。高齢者の在宅看護では必須のアセスメント。
- **環境アセスメント** — 患者が生活する環境（住居の構造、設備、照明、温度など）が患者の安全やADLにどのような影響を与えるかを評価すること。訪問看護の初回訪問時には特に重要。
- **大腿骨頸部骨折** — 大腿骨の頸部（骨頭と転子部の間）の骨折。高齢者に多く、転倒が主な原因。手術後も転倒リスクが高く、再骨折や寝たきり予防のための生活環境調整が看護の重要課題。
- **在宅移行期** — 患者が病院から自宅へ生活の場を移す時期。身体的・心理的・社会的に脆弱な状態であり、転倒や服薬管理の失敗、孤立などのリスクが高いため、看護師の丁寧な支援が必要。
- **住宅改修** — 高齢者や障害者の生活の安全と自立を支援するために、住居の構造や設備を変更すること。段差の解消、手すりの設置、滑りにくい床材への変更などが含まれる。介護保険の給付対象。

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