# 胃瘻を造設したALS患者（65歳、男性）の妻が「私が栄養剤を注入するのが怖い。もし間違えて肺に入れてしまったらどうしよう」と不安を訴えている。訪問看護師の妻への指導として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371294  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

胃瘻を造設したALS患者（65歳、男性）の妻が「私が栄養剤を注入するのが怖い。もし間違えて肺に入れてしまったらどうしよう」と不安を訴えている。訪問看護師の妻への指導として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 誤嚥時の対応方法を文書で渡す
2. 注入時の患者の体位は30度以上のギャッジアップにするよう指導する
3. 注入速度はゆっくり行うよう指導する
4. 注入後のチューブの固定方法を確認する
5. 栄養剤注入前の胃内容物の確認方法を実技指導する **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

妻の最大の不安は「栄養剤を肺に入れてしまうこと（誤嚥）」である。胃瘻からの栄養剤注入における誤嚥防止の第一歩は、注入前に胃内容物を吸引してチューブが胃内に正しく留置されていることを確認することである。この手技を実際に指導し、妻が自信を持って実施できるよう支援することが最も優先される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、筋萎縮性側索硬化症 (ALS: Amyotrophic Lateral Sclerosis) 患者の在宅療養において、経管栄養（胃瘻: Gastrostomy） の注入に関する家族指導の優先順位を問うています。

妻の「間違えて肺に入れてしまったらどうしよう」という発言は、最重要！ 栄養剤の誤嚥（Aspiration）に対する強い不安と恐怖を示しています。誤嚥性肺炎（Aspiration Pneumonia）は胃瘻栄養中の患者の生命を脅かす重大な合併症であり、その予防の第一歩は、注入前にチューブが胃内に正しく留置されていることを確認することです。この確認手技を実際に指導し、妻が「正しくできた」という自信を持てるようにすることが、不安の軽減と安全な注入の両立に最も効果的です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 妻の不安の根本は「自分が原因で患者さんを危険にさらしてしまうこと」です。正しい手技を「見て覚える」のではなく、看護師の指導の下で「実際に手を動かして練習する」ことが、根拠に基づく看護 (EBN: Evidence-Based Nursing) の観点から最も効果的な指導法です。特に、胃内容物の吸引・確認（胃内留置確認）は、注入前の必須手順であり、誤嚥予防の最後の砦です。この手順を確実にできるようになることが、妻の不安軽減に直結します。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！ ①番の誤嚥時の対応方法を文書で渡すことは、準備として重要ですが、妻が現在求めているのは「正しく行うための具体的な方法」であり、「もしもの時の対応」ではありません。不安の根本解決にはなりません。

②番の注入時の体位は、誤嚥予防の基本（30度以上ギャッジアップ）であり重要ですが、これは既に指導されているか、比較的理解しやすい内容です。妻の「肺に入れるのが怖い」という具体的な恐怖に直接応えるものではありません。

③番の注入速度は、胃内容物の逆流や腹部不快感の予防に重要ですが、これも誤嚥の直接的な原因（チューブの位置異常）への対策ではありません。

④番のチューブ固定方法の確認は、チューブの抜去・逸脱予防に重要ですが、注入前の安全確認の優先順位からは劣ります。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 混同注意！ 経鼻経管栄養と胃瘻栄養では、誤嚥予防のための確認項目が異なります。経鼻経管では注入前の聴診法（胃内注入音の確認）やpH測定が一般的ですが、胃瘻栄養では、胃内容物の吸引による確認が標準的です。近年は、チューブの誤挿入を防ぐための確認方法として、呼気CO2検知器の使用や、挿入長のマーキング確認も重要視されています。

概念整理: 経管栄養 (Tube Feeding) における誤嚥性肺炎予防の核心は、チューブの胃内留置確認、体位管理（上半身挙上30度以上）、注入速度・量の調整、胃内容物の残量確認（胃残渣: Gastric Residual Volume） の4点です。この問題は、この中でも最も優先度が高く、かつ家族が最も不安を感じる「留置確認」に焦点を当てています。

一目で比較！:

| 項目 | 経鼻経管栄養 (Nasogastric Tube) | 胃瘻栄養 (Gastrostomy) |
| --- | --- | --- |
| 留置確認法 | 聴診法・pH測定・X線撮影 | 胃内容物吸引確認・チューブマーキング確認 |
| 誤嚥リスク | 比較的高い（食道内への迷入や逆流） | 比較的低い（胃瘻は直接胃に挿入） |
| 家族指導の核心 | 挿入長の確認・固定の強化 | 注入前の胃内容物確認・注入中の観察 |

看護過程ポイント: 看護診断 (Nursing Diagnosis) としては、【非効果的健康維持（Ineffective Health Maintenance）】や【不安（Anxiety）】が考えられます。アセスメントでは、妻の知識不足だけでなく、技術への不安感や心理的準備状態を評価します。計画・実施では、実技指導を通じて「できた」という成功体験を積ませ、自信を高めることが重要です。評価では、妻が単独で正しい手順を実施できるか、不安の程度が軽減したかを確認します。

暗記のコツ: 経管栄養の安全確認の優先順位は、「**置**く前に **確**認、**入**れる前に **確**認」と覚えましょう。つまり、「チューブが正しい位置にあるか（置く前に確）」→「胃の中に食べ物が残っていないか（入れる前に確）」の順です。

国試頻出ポイント: 在宅看護論・成人看護学（神経・筋疾患）・基礎看護学（食事援助）の複合問題として頻出です。特に、「ALS患者の在宅療養」「胃瘻管理」「家族指導」の3要素を組み合わせた事例問題が出題されやすいです。

出題パターン注意！: 単に「正しい胃瘻の管理方法は？」という知識問題から、「事例中の患者・家族の不安を軽減するための優先的な看護介入は？」という状況設定問題への発展に注意。今回の問題は後者のパターンです。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 「訪問先の自宅。65歳男性ALS患者はベッド上で経管栄養中。奥様が『先生、私、今日から栄養剤を入れるのが怖くて…。昨日、看護師さんが見本を見せてくれたけど、もし自分でやって肺に入れてしまったらどうしよう』と涙ぐみながら訴えます。」

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まずは奥様の不安に共感し「そうでしたか、怖いですよね。でも、大丈夫です。肺に入れてしまわないために、必ず行う大切な確認方法があります。一緒にやってみましょう。」と声をかけます。具体的な流れは以下の通りです。

1. **観察・アセスメント**: 奥様の表情や手の震え、これまでの注入経験の有無を評価。患者の状態（咳嗽の有無、呼吸状態、SpO2）も確認。

2. **報告・連携**: ケアマネや医師と情報共有。必要に応じて、訪問看護の頻度を一時的に増やすことを検討。

3. **介入（実技指導）**: ①準備（手洗い・栄養剤の準備）→ ②**胃内容物確認**（注入前の胃内留置確認: シリンジで胃内容物を吸引し、胃液の性状と量を確認）→ ③体位調整（ギャッジアップ30度以上）→ ④注入（ゆっくりと注入）→ ⑤注入後（チューブの洗浄・固定確認）。この中で、最も時間をかけて指導するのが②の胃内容物確認です。

4. **評価**: 指導後、奥様が一人で胃内容物確認から注入までの一連の流れを実施できるか確認。不安の軽減度合いを再評価します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 胃内容物の確認時に血液が混入した場合、または吸引できない場合は注入を中止し、すぐに医師へ連絡する。 また、注入中は患者の呼吸状態（むせ・咳嗽の有無）と腹部症状（膨満感・痛み）を常に観察します。

看護プロトコル: 胃瘻の観察項目は、①チューブ挿入部の皮膚（発赤・腫脹・浸出液・肉芽形成）、②チューブの固定状態（緩み・抜けかけ）、③注入前の胃内容物（性状・量・色）、④注入中の患者の状態（咳嗽・嘔気・腹部膨満）、⑤注入後のチューブ洗浄（適切な水量か）です。

先輩看護師の一言: 「家族が『怖い』と言ったときは、それは知識や技術が足りないからではなく、『愛する人を傷つけたくない』という強い思いの裏返しです。だからこそ、こちらの指導は『こうすれば絶対に大丈夫』という確信を与えるものでなければなりません。そのためには、実技指導で『見て覚える』のではなく、『手を添えて一緒にやる』ことが何より大切です。特に胃内容物確認は、『ここでちゃんと胃液が出てきたら、栄養剤が肺に行くことは絶対にないんですよ』と伝えることで、家族の不安は劇的に軽減されます。国試でもこの『家族の不安の本質』を読み解く視点が問われますよ！」

## 重要概念

- **胃瘻** — 腹壁から直接胃内にチューブを留置する経管栄養法。経鼻経管に比べ、鼻腔・咽頭への刺激が少なく、誤嚥リスクが低いとされるが、注入前の胃内留置確認は必須。
- **誤嚥性肺炎 (Aspiration Pneumonia)** — 胃内容物や口腔内の細菌が気管・肺に流入することで発症する肺炎。経管栄養中の患者では、チューブの位置異常や胃内容物の逆流が主な原因。予防が最も重要。
- **胃内容物確認 (Gastric Content Aspiration)** — 注入前にシリンジで胃内容物を吸引し、チューブが胃内に正しく留置されていることを確認する手技。確認できない場合は注入を中止し、医師に報告する。
- **筋萎縮性側索硬化症 (Amyotrophic Lateral Sclerosis)** — 運動ニューロンが変性・脱落する進行性の神経変性疾患。球麻痺により嚥下障害が進行し、経管栄養が必要となることが多い。
- **ギャッジアップ (Semi-Fowler's Position)** — ベッドの上半身を30度以上挙上した体位。経管栄養中の誤嚥予防や胃内容物の逆流防止に有効。注入中はこの体位を維持する。

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