# 脳梗塞の後遺症で右片麻痺と軽度の構音障害があるAさん（75歳、男性）が、退院後初めての訪問看護時に「妻に全部任せきりで申し訳ない。自分でできることは自分でしたい」と話した。訪問看護師のAさんへの対応として最も適切なのはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371291  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

脳梗塞の後遺症で右片麻痺と軽度の構音障害があるAさん（75歳、男性）が、退院後初めての訪問看護時に「妻に全部任せきりで申し訳ない。自分でできることは自分でしたい」と話した。訪問看護師のAさんへの対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 残存機能を評価し、可能なADLを妻と共有する **✔ 正解**
2. リハビリテーションの頻度を増やすよう医師に相談する
3. デイケアで他者との交流を促す
4. 自己効力感を高めるために成功体験を積むよう助言する
5. 無理をしないように妻からも見守るよう伝える

**正解: 1**

## 解説

Aさんは「自分でできることは自分でしたい」という意思を示している。まず、訪問看護師がAさんの残存機能とADLを客観的に評価し、その結果をAさんと妻で共有することで、Aさんの自立を支援しつつ、妻の介護負担も適切に調整するための基盤を作ることができる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、脳梗塞 (Cerebral Infarction) による後遺症を持つ患者の在宅看護、特に患者の 自己決定 (Self-Determination) と 介護者の負担 (Caregiver Burden) のバランスを問うています。患者が「自分でできることは自分でしたい」という明確な意思を示していることから、看護師はまず患者の現有能力を客観的に評価し、その情報を患者・家族間で共有することで、協働して自立を支える基盤を築くことが最も適切な初期対応です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、訪問看護における初期アセスメントの優先順位と患者・家族のパートナーシップ構築です。退院後の生活を再構築する初期段階では、患者の思いを聞くだけでなく、実際の動作を観察し、残存機能（麻痺の程度、バランス、耐久性）を評価することが不可欠です。その上で、家族（妻）も含めて「何ができて、何に支援が必要か」を共有することで、患者の自立意欲を尊重しながら、介護負担を適切にマネジメントできます。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢1「残存機能を評価し、可能なADLを妻と共有する」が最も適切です。最重要！ 患者の主体性を支える第一歩は、患者自身が自分の状態を正しく認識し、目標を立てられるように支援することです。看護師による客観的な機能評価と、その結果の共有は、患者と妻が現実的な役割分担を話し合うための共通言語となります。これにより、患者の「自分でしたい」という気持ちを安全に叶え、妻の「どこまで手伝うべきか」という不安を軽減できます。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ②番「リハビリテーションの頻度を増やすよう医師に相談する」：患者の意欲は高いが、頻度増加が患者の体力や生活リズムに合わない可能性がある。医師への相談は、現在のリハビリ内容の評価と計画の見直しの文脈で行うべきであり、最初の対応としては時期尚早です。
- ③番「デイケアで他者との交流を促す」：社会参加は重要ですが、まずは自宅でのADL自立を基盤として確立する必要があります。現状のADL能力を評価せずに、いきなり外出や交流を促すのは適切ではありません。
- ④番「自己効力感を高めるために成功体験を積むよう助言する」：意図は良いですが、具体的な行動計画がありません。「成功体験」と言われても、患者は何を目標にすれば良いか分かりません。まずは具体的な動作評価に基づいた小さな目標設定が必要です。
- ⑤番「無理をしないように妻からも見守るよう伝える」：患者の自立意欲を抑制する可能性があります。「無理をしない」という言葉は、患者にとって「やってはいけない」という制限として受け取られかねません。患者の意欲を活かしながら安全を確保する視点が欠けています。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: この事例は、混同注意！ 退院調整と訪問看護の役割の違いを理解する必要があります。退院時は病院の看護師が患者・家族の社会資源（介護保険サービスなど）の情報提供と調整を行いますが、訪問看護師は実際の生活の場に入り、患者の動作を直接評価しながら、具体的なADL訓練や介護指導を提供します。また、介護者の負担感 (Caregiver Strain) は初期からアセスメントし、レスパイトケアの必要性も検討する必要があります。

概念整理: 脳梗塞後遺症患者の在宅ケアにおける看護過程の初期段階では、**客観的機能評価 (Functional Assessment)**、**患者・家族との情報共有 (Information Sharing)**、**パートナーシップに基づく目標設定 (Goal Setting)** が鍵となる。患者の「したい」という意思を最大限尊重しつつ、介護負担のバランスを取る。

一目で比較！:

| 介入の段階 | 適切な看護介入 | 不適切な介入 |
| --- | --- | --- |
| 初期（退院後初回訪問時） | 残存機能評価・情報共有・関係構築 | リハビリ頻度変更や新しい社会資源の導入 |
| 中期（生活の基盤ができた後） | 成功体験の積み重ね・社会参加の促進 | 患者の意欲を無視した過度な介護負担の軽減 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 運動機能（片麻痺の程度、歩行能力）、コミュニケーション能力（構音障害の程度）、ADL（食事、更衣、トイレ動作）、介護者の健康状態と負担感、家屋環境
- **看護診断**: 非効果的役割遂行 (Ineffective Role Performance)、自己管理への関心 (Readiness for Enhanced Self-Health Management)、介護者役割緊張 (Caregiver Role Strain)
- **計画・実施**: 安全で自立可能なADL方法の指導、福祉用具（杖、手すり）の導入検討、妻への具体的な介護方法（声かけ、見守り）の指導、訪問リハビリや通所リハビリの活用提案
- **評価**: ADL自立度の変化、患者の満足度、介護負担感尺度の変化

暗記のコツ: 「最初はアセスメントと共有、次に具体的な介入」と覚えましょう。在宅看護では、患者・家族を「チームの一員」として巻き込むことが成功の鍵です。「話を聞くだけ」や「指示するだけ」ではダメで、「共に評価し、共に考える」姿勢が重要です。

国試頻出ポイント: 在宅看護論では、**訪問看護師の役割**、**退院後の生活再構築支援**、**介護者支援**の3点が頻出です。特に「患者の思いを尊重しつつ、安全と介護負担軽減を両立させる」という視点が問われます。

出題パターン注意！: 単純な知識問題として「訪問看護師の役割は？」と聞くのではなく、事例問題として「この状況で最も優先すべき看護介入は？」という形で出題されます。正解は、患者の状態を評価した上での「情報共有」や「具体的な支援の提案」となることが多いです。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 「今日は退院後初めての訪問です。Aさん（75歳、脳梗塞後、右片麻痺と構音障害）は、奥様と二人暮らし。玄関で待っていたAさんは『やっと家に帰れた。でも妻に全部やってもらって申し訳ない』と話されます。訪問看護師として、まず何をすべきでしょうか？」
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ 初回訪問時は、まずラポール形成に努めながら、ADLの直接観察と機能評価を行います。「今日の昼食はどうされましたか？」「お茶を飲むときはどうされていますか？」などと会話しながら、実際の動作を見せてもらい、安全に行えているか、どこに困難があるかを確認します。次に、その評価結果をAさんと妻にフィードバックし、「今できていること」を一緒に確認します。その上で、「着替えの時は、まず麻痺側の腕から袖を通してみましょう」「お茶を注ぐときは、この軽いプラスチックの容器を使ってみてはどうでしょう」など、具体的で安全な方法を提案します。妻には「Aさんが自分でできることは見守っていただき、手助けが必要な時だけ声をかけてください」と具体的な介護方法を伝えます。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 注意！ 転倒リスクが高いため、歩行時は必ず杖を使用する、麻痺側の上肢をぶらぶらさせたまま歩かない、床に物を置かないなど環境整備も指導します。構音障害があるため、誤嚥のリスクにも注意し、食事の姿勢や食形態の確認も行います。

看護プロトコル: 初回訪問時の観察項目は、バイタルサイン、ADL（食事、更衣、整容、トイレ動作、移動）、コミュニケーション能力、服薬状況、住環境（段差、手すりの有無）、介護者の健康状態と負担感。記録は訪問看護記録（SOAP形式）で、特に患者の訴え（S）と看護師の観察所見（O）を明確に区別して記載します。家族への説明は、医師やケアマネジャーと情報を共有し、統一した情報提供を心がけます。

先輩看護師の一言: 「在宅の現場では、患者さんは『これからどうなるんだろう』という不安と『家族に迷惑をかけたくない』という気持ちでいっぱいです。私たち訪問看護師は、まず『一緒に現状を確認しましょう』と寄り添い、患者さんとご家族の『できること』を増やすお手伝いをするんです。国試でも、『患者さんの話を聞いて終わり』ではなく、『それをどうケアに活かすか』が問われますよ！」

## 重要概念

- **残存機能評価 (Functional Assessment)** — 障害を受けた後も残っている身体機能や認知機能を客観的に評価すること。患者の潜在能力を引き出し、自立支援の計画を立てるための基礎となる。
- **介護者役割緊張 (Caregiver Role Strain)** — 介護者が介護の役割を遂行する上で、身体的・精神的・社会的な負担を感じ、困難な状態にあること。在宅看護では介護者の健康状態にも常に目を向ける必要がある。
- **自己決定 (Self-Determination)** — 患者自身が自分の生活や医療・ケアについて選択・決定する権利と能力。看護師は、患者の意思決定を情報提供や支援を通じて促進する役割を担う。
- **パートナーシップ** — 医療者と患者・家族が対等な立場で協力し合い、目標に向かって共に取り組む関係性。在宅看護において特に重要な概念である。
- **ADL (Activities of Daily Living / 日常生活動作)** — 食事、更衣、排泄、入浴、移動など、日常生活を送るために必要な基本的な動作。ADLの自立度は在宅生活の継続可能性を判断する重要な指標となる。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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