# 在宅療養中の患者の床ずれ（褥瘡）予防に関する看護師の指導で適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

在宅療養中の患者の床ずれ（褥瘡）予防に関する看護師の指導で適切なのはどれか。

## 選択肢

1. マッサージで血行を促進する
2. 体圧分散マットレスを使用する **✔ 正解**
3. 円座クッションを常時使用する
4. 2時間ごとに体位変換を行う
5. 発赤部をアルコールで清拭する

**正解: 2**

## 解説

褥瘡予防の基本は体圧の分散である。体圧分散マットレスの使用は、長時間同じ姿勢での圧迫を軽減する効果的な方法である。体位変換は重要だが、一律2時間ではなく個別のリスクに応じた計画が必要である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、褥瘡（床ずれ）(Pressure Ulcer / Bedsore) の予防について、在宅療養中の患者に対する看護指導の適切性を問うています。褥瘡は 長時間の持続的な圧迫（圧力） によって組織が虚血・壊死に陥る病態です。予防の基本原則は 圧の軽減・分散（体圧分散） と スキンケア（皮膚保護）、そして 栄養管理 の3本柱です。この問題では、特に「器具の使用」と「処置の方法」に関する正しい知識が問われています。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ ②番の 体圧分散マットレス (Pressure Redistribution Mattress) を使用するは、褥瘡予防の最も基本的かつ効果的な介入です。体圧分散マットレスは、身体と床面の接触面積を広げ、特定の部位（特に仙骨部、踵骨部、大転子部など骨突出部）にかかる圧力を分散させることで、組織の虚血を予防します。在宅療養では、ベッド上で過ごす時間が長いため、この介入は非常に重要です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
① 混同注意！ マッサージで血行を促進する：過去のガイドラインでは推奨されていましたが、現在は 禁忌 です。特に発赤（紅斑）部位へのマッサージは、すでに脆弱な毛細血管を損傷し、組織をさらに傷害するリスクがあります。血行促進には、軽い圧迫と解放（交互圧迫）や体位変換が推奨されます。
③ 混同注意！ 円座クッションを常時使用する：円座クッションは、中心部の圧を逃がすために設計されていますが、周辺部に 圧が集中（剪断力も加わりやすい） するため、逆に褥瘡を悪化させるリスクがあります。また、血流を阻害しやすいため、長期間の常時使用は避けるべきです。坐骨部の圧を逃がしたい場合は、体圧分散クッション（ジェルやエア式）が適切です。
④ 混同注意！ 2時間ごとに体位変換を行う：体位変換は褥瘡予防の重要な要素ですが、「一律2時間」というルールは、患者の状態やリスクに応じて個別に計画する必要があります。高リスク患者や既に褥瘡がある患者では、より頻回（1〜2時間ごと）な変換が必要となる場合があり、逆に低リスク患者では、睡眠を妨げないように間隔を延ばすことも検討します。「2時間ごと」が絶対的な基準ではありません。
⑤ 発赤部をアルコールで清拭する：アルコールは 強い刺激性と脱脂作用 があり、皮膚のバリア機能を損なわせるため、褥瘡予防やスキンケアには使用しません。発赤部のケアには、弱酸性の洗浄剤 や 保湿剤 を使用し、清潔と保湿を保ちます。

概念整理: 褥瘡予防 (Pressure Ulcer Prevention) の核心は、「圧迫」・「ずれ（剪断力）」・「摩擦」・「湿潤」の4大要因をコントロールすることです。①体圧分散（マットレス・クッション）②除圧（体位変換）③スキンケア（清潔・保湿）④栄養管理（特にたんぱく質・亜鉛・ビタミンC）が基本戦略です。

一目で比較！:

| 介入方法 | 褥瘡予防への効果 | 注意点 |
| --- | --- | --- |
| 体圧分散マットレス | 圧を広範囲に分散 (効果的) | 適切な硬さ・種類の選択が重要 |
| 円座クッション | 中心部の除圧 (限定的) | 周辺部への圧集中リスク (非推奨) |
| マッサージ | 血行促進 (過去の推奨) | 発赤部位は禁忌 (組織損傷) |
| 体位変換 | 除圧 (必須) | 個別計画が必要 (一律2時間ルールは不適切) |

看護過程ポイント: **アセスメント**：ブレーデンスケール (Braden Scale) や OHスケール (Ohira Scale) などの評価ツールを用いてリスクを数値化します。特に感覚認知、湿潤、活動性、可動性、栄養、摩擦・ずれの6項目を評価。**看護診断**：「皮膚統合性障害のリスク (Risk for Impaired Skin Integrity)」。**計画・実施**：上記4大要因に基づいた予防ケアを個別に計画。**評価**：皮膚の状態（発赤・硬結・水疱の有無）を毎日観察し、ケアの効果を評価します。

暗記のコツ: 「褥瘡予防は『圧・ずれ・摩擦・湿潤』を逃がせ！」と覚えましょう。また、「昔はマッサージ・今は体圧分散」という対比で記憶すると、誤答を避けやすくなります。

国試頻出ポイント: 褥瘡の予防・ケアは毎年必ず出題されます。特に「予防の基本原則」と「危険因子のアセスメント」、そして「治療法（デブリードマン・陰圧閉鎖療法（NPWT））」との違いを問う問題が頻出です。在宅と病院の違い（使用できる器具や家族指導）も押さえておきましょう。

出題パターン注意！: 近年の国試では、「○○さん（事例患者）に対して、看護師が最初に実施する褥瘡予防ケアはどれか」といった具体的な状況設定問題が増えています。単純な知識だけでなく、患者の全身状態や環境を考慮した臨床判断が求められます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 80代女性、脳梗塞後遺症で左半身麻痺あり、在宅療養中。訪問看護で週2回介入。ベッド上での生活が主体で、食事や排泄は一部介助が必要です。今日の訪問時、仙骨部に 手掌大の発赤（紅斑） と、中心部に 硬結 を触知しました。皮膚の状態はやや湿潤しています。ご家族から「最近、自分で体位を変えられず、同じ姿勢で寝ていることが多い」と報告がありました。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察**：バイタルサイン（発熱の有無）、栄養状態（血清アルブミン値の確認）、発赤部位の範囲・色調・硬結・水疱・びらんの有無、痛みの有無、寝具と衣類の状態（しわや異物がないか）。
2. **アセスメント**：ブレーデンスケールで再評価（感覚認知・湿潤・活動性・可動性・栄養・摩擦ずれ）。本例では、感覚低下（麻痺による）、活動性低下、可動性制限、摩擦ずれのリスクが高いと判断。現状は ステージI褥瘡（発赤期） またはその前段階とアセスメント。
3. **報告（SBAR）**：「Situation：訪問看護中の〇〇さん、仙骨部に発赤と硬結を認めました。Background：脳梗塞後左半身麻痺、ベッド上生活、栄養状態はやや不良（Alb 3.0 g/dL）。Assessment：ステージI褥瘡の疑い。体圧分散と栄養強化が必要です。Recommendation：体圧分散マットレスの導入と、栄養指導（高たんぱく質補給）を依頼したい。」
4. **介入**：
- 最重要！ 直ちに 体圧分散マットレス のレンタルを手配（在宅ではエアマットレスが一般的）。つなぎとして、除圧用のジェルクッションやポジショニング用のクッションを活用。
- ご家族への指導：①発赤部のマッサージ禁止 ②アルコール清拭禁止 ③体位変換は少なくとも2時間ごと（夜間も含む）に行う ④皮膚は弱酸性洗浄剤で優しく洗い、保湿剤で保護する ⑤シーツのしわを伸ばし、衣類に異物（おむつやシーツの継ぎ目）がないか確認する。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 禁忌事項を絶対に守る：発赤部位へのマッサージ、アルコール清拭、円座クッションの常時使用は絶対に行わない。
- 感染兆候を見逃さない：発赤部が増悪し、水疱形成・びらん・壊死組織・膿性分泌物が見られたら、感染の可能性を考慮し、直ちに医師に報告。創培養やデブリードマン、抗菌薬治療の適応を検討。
- 転倒・転落予防：新しいマットレスに変更した際、患者がベッドの端を感じにくくなり、転落リスクが高まることがある。ベッド柵の使用や床にマットを敷くなどの対策を指導。

看護プロトコル:
- **観察項目**：毎日の皮膚の状態（DESIGN-R®などの評価ツールを使用）、疼痛（Numerical Rating Scale）、栄養状態（体重、血清Alb値）、全身状態（発熱、倦怠感）。
- **報告基準（SBAR）**：上記シナリオ参照。特に「新たな発赤・硬結・水疱の出現」「既存の褥瘡の増悪（ステージが進行した）」「感染徴候（発熱、膿性分泌物、悪臭）」は緊急報告。
- **記録のポイント**：観察日時、部位、DESIGN-R®スコア、介入内容（体位変換時間・使用した器具・スキンケアの内容）、患者・家族の反応、医師への報告内容と指示。

先輩看護師の一言:
「褥瘡予防で一番大切なのは、『圧がかかっている場所を常に意識すること』です。患者さんが同じ姿勢で寝ていると、重力で身体の重みが一点に集中し、血管がつぶれて組織が死んでしまいます。『この患者さんは、今、どこに一番圧がかかっているだろう？』と想像しながら観察することが、予防の第一歩です。そして、家族にも『マッサージは逆効果。優しく洗って、保湿してあげてください』と、具体的に伝えることが大切ですよ！」

## 重要概念

- **褥瘡（Pressure Ulcer）** — 長時間の持続的な圧迫により、皮膚および皮下組織が虚血・壊死に陥った状態。好発部位は仙骨部、踵骨部、大転子部、坐骨部など骨突出部。
- **体圧分散（Pressure Redistribution）** — 身体と支持面との接触面積を拡大し、単位面積あたりの圧力を低減すること。マットレスやクッションで実現。褥瘡予防の根幹。
- **剪断力（Shear Force）** — 皮膚と皮下組織が異なる方向に引っ張られる力。ギャッジアップで体がずり落ちるときに生じやすく、血管を屈曲・断裂させ褥瘡を発生・悪化させる。
- **ブレーデンスケール（Braden Scale）** — 褥瘡発生リスクを評価する国際的に広く使用されるスケール。感覚認知、湿潤、活動性、可動性、栄養、摩擦・ずれの6項目を評価し、合計点でリスクを判定する。
- **DESIGN-R®** — 日本で開発・普及している褥瘡の状態評価ツール。大きさ、深さ、炎症、肉芽、壊死組織、ポケットの深さ、滲出液の量の7項目をスコア化し、経時的な評価や重症度判定に用いる。

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