# 在宅で経管栄養（胃瘻）を行っている患者の誤嚥性肺炎予防のために、看護師が家族に行う指導として最も適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

在宅で経管栄養（胃瘻）を行っている患者の誤嚥性肺炎予防のために、看護師が家族に行う指導として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 注入速度は可能な限り速くする
2. 栄養剤は必ず室温に戻してから注入する
3. 注入前に必ず胃残渣を確認する
4. 注入後はすぐに水平に寝かせる
5. 注入中は上半身を30度以上挙上する **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

経管栄養中の誤嚥予防には、注入中および注入後30分から1時間は上半身を30度以上挙上することが基本である。これにより胃内容物の逆流を防ぎ、誤嚥性肺炎のリスクを低減できる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅経管栄養（胃瘻）における誤嚥性肺炎 (Aspiration Pneumonia) の予防に関する指導を問うています。誤嚥性肺炎は、胃内容物や口腔内細菌が気道に流入することで発症し、経管栄養中の患者に最も注意すべき合併症の一つです。予防の基本は、重力を利用した胃内容物の逆流防止にあります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 誤嚥性肺炎の発生機序は、胃瘻から注入された栄養剤が胃内に留まり、何らかの要因（咳嗽、体位変換、腹圧上昇など）で食道を逆流し、気管・気管支へ誤って流入することです。したがって、予防策の中心は最重要！「胃内圧を上げない」「逆流を物理的に防ぐ」ことです。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ⑤「注入中は上半身を30度以上挙上する」が最も適切です。この体位（Fowler位またはSemi-Fowler位）により、重力で胃内容物が下部に留まり、食道への逆流を効果的に防止できます。注入後も少なくとも30分～1時間はこの体位を維持することが推奨されます。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**: ①は逆に胃内圧を急激に上昇させ、嘔吐や逆流を誘発するため禁忌です。②の「室温に戻す」は胃腸障害（下痢など）の予防には有効ですが、誤嚥予防には直接関係しません。混同注意！ ③の「胃残渣の確認」は、注入前の胃内容物の停滞（前回の栄養剤が残っていないか）を評価する重要な観察項目ではありますが、**看護師が行うべき観察・アセスメント**であり、**家族への指導**として第一に挙げるべきものではありません。家族への指導では、体位調整など実際のケア手技の方が優先されます。④は逆流を促進するため明らかに不適切です。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 誤嚥性肺炎の予防は、経管栄養時の体位（上半身挙上）に加え、口腔ケア（口腔内細菌の減少）、注入速度の調整（ゆっくり）、カフ圧管理（気管切開患者の場合）など多面的なアプローチが必要です。在宅では特に、家族が安全に手技を継続できるよう、簡潔で実践的な指導が求められます。

概念整理: 誤嚥性肺炎予防の3本柱：①体位管理（上半身30度以上挙上、注入後も維持）、②注入速度管理（ゆっくり、ポンプ使用推奨）、③口腔ケア（注入前後の口腔清掃）。

一目で比較！:

| 観察・アセスメント（看護師の役割） | 実際のケア手技（家族指導） |
| --- | --- |
| 胃残渣確認、腹部の聴診・触診 | 注入前後の体位調整、注入速度の調節 |
| バイタルサイン、咳嗽・呼吸状態観察 | 栄養剤の準備（温度・清潔操作）、チューブ固定 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 注入前の胃残渣量（通常は前回注入量の50%未満が目安）、腹部膨満の有無、咳嗽・嘔気の有無。
- **看護診断**: 誤嚥リスク状態 (Risk for Aspiration)。
- **計画・実施**: 家族への指導（体位、速度、観察ポイント）、緊急時の対応（嘔吐時の体位、吸引準備）。
- **評価**: 家族が正しく手技を実施できているか、誤嚥性肺炎の発症がないか。

暗記のコツ: 「胃瘻は『下』から入れるけど、逆流防止は『上』を高く！」と覚えましょう。重力が最大の味方です。

国試頻出ポイント: 経管栄養の合併症とその予防策は、在宅・施設・病院を問わず頻出です。特に「体位」「注入速度」「胃残渣確認」の3つはセットで覚え、それぞれがどの場面（看護師の役割か、家族指導か）で問われるかを整理しておきましょう。

出題パターン注意！: 単純な知識問題に加え、「事例：胃瘻造設後、自宅退院が決まったA氏への退院指導」のような状況設定問題で出題されます。この場合、単に知識を問うだけでなく、「指導の優先順位」や「緊急時の対応」まで発展することが多いです。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 80代女性、脳梗塞後遺症で経口摂取困難となり、胃瘻（PEG）を造設。退院後、介護する娘さん（60代）に在宅での注入手順を指導する場面を想定します。娘さんは「どうすればいいか不安です」と話しています。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: まず、娘さんの不安に共感し、手技を「見せる」「説明する」「やってもらう」「確認する」の段階で指導します。特に強調するのは最重要！「注入中と注入後30分は上半身を起こす（クッションやリクライニング車椅子を活用）」「注入速度はゆっくり（1分間に30～40mlを目安に、ポンプ使用も検討）」「注入前に胃残渣を確認し、50ml以上残っていたら医師・訪問看護師に相談」の3点です。もし注入中に咳き込んだら、すぐに注入を中止し、上半身を起こして背中をさするよう指導します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 危険！ チューブの誤接続（三方活栓などとの混同）は致死的な事故につながります。必ず「胃瘻用の専用カテーテルと栄養剤ボトルが正しく接続されているか」を注入前に確認する習慣を徹底させます。また、胃瘻周囲の皮膚トラブル（発赤、浸軟、感染）にも注意が必要です。

看護プロトコル: 観察項目（咳嗽、嘔気、腹部膨満、胃残渣量）、報告基準（胃残渣が前回注入量の50%以上、または150ml以上、発熱、呼吸状態の変化）、記録のポイント（注入日時、栄養剤の種類と量、注入速度、胃残渣量、患者の状態、家族の実施状況）。

先輩看護師の一言: 「誤嚥性肺炎は、在宅で胃瘻を使っている患者さんの命を奪う大きなリスクです。でも、しっかり体位を守って、ゆっくり注入すれば予防できるんです。家族の方に『なぜこの姿勢が大事なのか』を、胃の中の食べ物が逆流する様子を図で描いて説明すると、とても理解してもらいやすいですよ。現場でも、『いつもと違う』を見逃さない観察眼が大切です！」

## 重要概念

- **誤嚥性肺炎 (Aspiration Pneumonia)** — 胃内容物や口腔内細菌が気道に流入することで発症する肺炎。経管栄養の主要な合併症。
- **胃瘻 (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: PEG)** — 内視鏡を用いて経皮的に胃に挿入する栄養チューブ。長期経管栄養に用いられる。
- **胃残渣 (Gastric Residual Volume)** — 注入前に胃内に残っている前回の栄養剤の量。胃内容物の停滞を評価する指標。
- **セミファウラー位 (Semi-Fowler's Position)** — 上半身を30～45度挙上した体位。胃内容物の逆流防止に有効。
- **誤嚥予防 (Aspiration Prevention)** — 体位管理、注入速度調整、口腔ケアなどの多角的アプローチで誤嚥を防ぐこと。

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