# 訪問看護ステーションの看護師が、一人暮らしの末期がん患者から「痛みが強くて眠れない」と訴えられた。主治医に連絡し、麻薬の持続皮下注の導入が決定した。訪問看護師が行うべき対応で最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371261  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護ステーションの看護師が、一人暮らしの末期がん患者から「痛みが強くて眠れない」と訴えられた。主治医に連絡し、麻薬の持続皮下注の導入が決定した。訪問看護師が行うべき対応で最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 麻薬の副作用（便秘、嘔気）とその対策について説明する **✔ 正解**
2. 持続皮下注用の輸液ポンプの操作法を患者自身に指導する
3. 麻薬導入後は、レスキュードーズの使用は不要であることを説明する
4. 麻薬の投与は医師のみが行うため、訪問看護師は実施しない
5. 疼痛コントロールがつくまで、24時間体制での訪問看護を計画する

**正解: 1**

## 解説

麻薬導入時には、便秘や嘔気などの副作用が高頻度で出現するため、事前に説明し、下剤や制吐剤の予防的投与について医師と相談することが重要である。訪問看護師は医師の指示のもとで麻薬の投与や輸液ポンプの操作を行うことができる。患者自身の操作は困難な場合が多く、24時間体制の訪問は現実的ではない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅ホスピスケア (Home Hospice Care) における がん性疼痛 (Cancer Pain) のマネジメント、特に 麻薬 (Opioid) 導入時の 訪問看護師 (Visiting Nurse) の役割を問うています。WHO方式がん疼痛治療法 (WHO Cancer Pain Ladder) に基づき、疼痛コントロールの第一歩は「経口投与」ですが、経口摂取が困難な場合は 持続皮下注 (Continuous Subcutaneous Infusion) も選択肢となります。看護師の重要な役割は、副作用の予防と管理、そして患者・家族への適切な情報提供と心理的支援です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、在宅における麻薬療法 (Opioid Therapy at Home) の導入時に看護師が果たすべき役割です。特に 副作用の事前説明と対策 (Prophylactic Management of Side Effects) は、アドヒアランス（治療継続意欲）を高め、QOL（生活の質）を維持する上で極めて重要です。麻薬の主な副作用である 便秘 (Constipation) や 嘔気・嘔吐 (Nausea/Vomiting) は、患者にとって疼痛以上に苦痛となることがあり、これらを予防・管理できなければ、せっかくの疼痛コントロールが台無しになります。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ①「麻薬の副作用（便秘、嘔気）とその対策について説明する」が最も適切です。最重要！ 麻薬導入時には、便秘に対しては下剤の予防的投与、嘔気に対しては制吐剤の予防的投与が標準的ケアです。訪問看護師は、これらの副作用が出現する可能性とその対処法（例：水分摂取の励行、排便状況の確認、下剤の内服）を事前に説明し、不安を軽減するとともに、患者が症状を早期に報告できる体制を整えます。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ②番: 混同注意！ 輸液ポンプの操作は、基本的に看護師または家族が行います。末期がん患者に自己操作を求めるのは現実的ではなく、医療事故や手技の中断につながるリスクがあります。在宅では、簡便な 携帯型ディスポーザブルポンプ (Disposable Infusion Pump) が使用されることが多く、看護師が定期的に訪問して管理します。
- ③番: 誤り。 レスキュードーズ (Rescue Dose / Breakthrough Pain Medication) は、持続的な疼痛に加えて生じる 突出痛 (Breakthrough Pain) に対して使用する追加の鎮痛薬であり、導入後も必要に応じて使用します。「不要」と説明するのは誤りです。
- ④番: 誤り。 訪問看護師は、医師の指示（処方箋）に基づき、麻薬の投与（持続皮下注の設定変更、ボーラス投与など）を実施できます。「看護師は麻薬を投与できない」という認識は誤りで、特に在宅では看護師が中心となって疼痛管理を担います。
- ⑤番: 非現実的。 24時間体制の訪問看護は、マンパワーやコストの面から現実的ではありません。通常は、訪問看護師が定期的に訪問し、家族や患者自身による報告、緊急時の電話連絡体制、そして主治医や訪問診療医との連携によって、24時間の疼痛管理を実現します。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 在宅緩和ケア (Home Palliative Care) の基本原則として、①痛みの原因をアセスメントし、②WHO方式に基づき適切な鎮痛薬を選択（経口→非経口へ）、③副作用を予防・管理する、④患者・家族のQOLを最優先する、⑤多職種（医師、看護師、薬剤師、ケアマネなど）で連携する、ことが重要です。また、麻薬取締法 (Narcotics and Psychotropics Control Act) に基づく適正な管理（施錠管理、使用記録、廃棄方法）についても理解が必要です。

概念整理: **在宅麻薬療法の看護師の役割**

- **事前説明**: 副作用（便秘、嘔気、眠気、呼吸抑制）、鎮痛効果、レスキュードーズの使い方。

- **副作用対策**: 下剤・制吐剤の予防的投与の提案、排便状況・嘔気のモニタリング。

- **投与管理**: 医師の指示に基づく薬剤準備・投与、ポンプ操作、ルート管理。

- **心理的支援**: 「麻薬＝依存・終末期」という誤解や恐怖に対する説明と安心感の提供。

- **連携**: 疼痛の程度や副作用の出現を医師に報告し、指示を仰ぐ。薬剤師との連携も重要。

一目で比較！: **麻薬投与経路と看護師の関与**

| 投与経路 | 看護師の関与 | 特徴 |
| --- | --- | --- |
| 経口 (Oral) | 内服確認、副作用観察 | 最も基本。簡便だが、嘔気・嚥下障害で困難な場合あり |
| 坐剤 (Rectal) | 挿入、観察 | 経口困難時に使用。吸収が安定しない場合あり |
| 持続皮下注 (SC) | ルート確保、ポンプ設定、薬液注入 | 持続的な疼痛コントロールに有効。在宅で頻用 |
| 経皮吸収型 (Patch) | 貼付部位の確認、貼り替え | 持続的な鎮痛が得られる。発熱時など吸収が変動する |

看護過程ポイント:

- **アセスメント**: 疼痛の性質（部位、性状、強度NRS/フェイススケール）、持続痛と突出痛の有無、既往歴、副作用のリスク（便秘傾向、嘔気の既往）。

- **看護診断**: 「慢性疼痛 (Chronic Pain)」「便秘 (Constipation) リスク状態」「非効果的健康管理 (Ineffective Health Management)」など。

- **計画・実施**: 医師への副作用予防の提案、患者・家族への教育（症状の記録、報告のタイミング）、緊急時の連絡体制の確保。

- **評価**: 疼痛の程度（NRSの変化）、副作用の出現状況、患者のQOL（睡眠、食事、活動）の改善。

暗記のコツ: 「麻薬導入＝副作用の予防説明」 と覚えましょう！痛みを取るための薬ですが、便秘や吐き気という新しい苦痛を生まないための事前のケアが最も重要です。「痛みが取れたのに、今度は便秘でお腹が痛い」では、患者のQOLは向上しません。

国試頻出ポイント: 在宅看護論や成人看護学（緩和ケア）で頻出です。特に「WHO方式」「副作用対策」「レスキュードーズの役割」「看護師の業務範囲」はセットで問われます。事例問題では「疼痛コントロールが不十分な患者への対応」として出題されることが多いです。

出題パターン注意！: 「疼痛が強い患者に、まず看護師がすべきこと」と問われた場合、安易に鎮痛薬の投与を選択しないこと。まずはアセスメント（疼痛の詳細な問診）と医師への報告が基本です。この問題のように「導入が決定した後」の対応を問う場合と、状況を読み分ける必要があります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 80代女性、膵臓がん (Pancreatic Cancer) による腰背部痛で在宅療養中。モルヒネ経口薬でコントロールされていましたが、疼痛が増強し、嘔気も出現したため、主治医がモルヒネの持続皮下注への変更を決定しました。訪問看護師が訪問すると、患者は「もう自分はダメなんだ」と落ち込んでおり、娘さんは「麻薬を使うと依存症にならないか」と心配しています。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察とアセスメント**: まず疼痛の強度（NRS 0-10）、部位、性状を評価。皮下注のルート（腹部など）の状態（発赤、腫脹、痛み）を確認。患者の表情、会話内容、家族の不安をアセスメント。
2. **報告と連携**: 疼痛と嘔気の状況を主治医に報告（SBAR: 状況→疼痛増強と嘔気、背景→膵臓がん、アセスメント→経口モルヒネの副作用と効果不十分、提案→持続皮下注への変更）。薬剤師にモルヒネアンプルと生食の準備を依頼。
3. **介入と説明**: 最重要！ 患者と娘さんに、「麻薬は痛みを取るための大切なお薬です。依存症になることはほとんどなく、安心して使ってください。副作用として便秘や吐き気が出ることがありますが、予防するお薬も一緒に使います。」 と説明。持続皮下注用のポンプ（簡便なディスポーザブルタイプ）の操作手順を娘さんに指導。下剤（酸化マグネシウムなど）の内服を促す。
4. **評価**: 導入後30分で疼痛が軽減（NRS 8→3）。嘔気は制吐剤（メトクロプラミド）の予防投与で出現せず。患者の表情が和らぎ、娘さんも安堵した様子。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 呼吸抑制 (Respiratory Depression): モルヒネ導入初期は特に注意。呼吸数（12回/分以上）、SpO2（95%以上）を確認。傾眠傾向がないか観察。
- 便秘 (Constipation): 予防的に下剤を処方し、排便状況を毎日確認。3日以上排便がない場合は医師に報告。
- 転倒・転落 (Fall Risk): 鎮静やふらつきのリスク。環境整備（ベッド周囲の整理）、歩行時の付き添いを指導。
- **麻薬管理**: 施錠可能な場所に保管。使用済みのアンプルや残液は看護師が回収し、規定に従い廃棄。使用記録を正確に記載。

看護プロトコル:

- **観察項目**: 疼痛NRS、バイタルサイン（呼吸数、SpO2、血圧）、鎮静スコア、嘔気・嘔吐の有無、排便状況、ルートの状態。

- **報告基準（SBAR）**: 呼吸数

## 重要概念

- **レスキュードーズ** — 突出痛に対して使用する追加の鎮痛薬。持続的な痛みのコントロール中に生じる痛みに対応する。
- **WHO方式がん疼痛治療法** — 疼痛治療の基本原則。経口投与を基本とし、鎮痛薬の強さを段階的に上げていく方法。
- **持続皮下注** — 皮下に留置した針から持続的に薬液を注入する方法。経口摂取困難な患者に適応される。
- **突出痛** — 持続痛に加えて一過性に生じる強い痛み。レスキュードーズで対応する。
- **在宅ホスピスケア** — 住み慣れた自宅で、終末期の患者とその家族を多職種で支援するケアの形態。

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