# 在宅で療養する認知症高齢者の家族から「最近、夜間に大声を出して歩き回るようになった。介護疲れで限界だ」と相談があった。訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371259  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

在宅で療養する認知症高齢者の家族から「最近、夜間に大声を出して歩き回るようになった。介護疲れで限界だ」と相談があった。訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 行動の原因をアセスメントし、日中の活動量増加や環境調整を提案する **✔ 正解**
2. 夜間の行動を制限するため、医師に睡眠薬の処方を依頼する
3. 家族の介護負担を軽減するため、すぐに施設入所を勧める
4. 家族に認知症の病態を説明し、理解と協力を求める
5. 訪問頻度を増やし、夜間の見守りを訪問看護師が代行する

**正解: 1**

## 解説

認知症の行動・心理症状（BPSD）の対応では、まずその原因（痛み、空腹、便秘、環境変化など）をアセスメントすることが重要である。日中活動量を増やし、夜間の環境を整えることで症状が改善することが多い。施設入所や薬剤の追加は最終手段であり、家族への説明だけでは根本的な解決にならない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅療養中の認知症高齢者に見られる行動・心理症状（BPSD: Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）に対する訪問看護師の対応を問うています。BPSDのケアの第一原則は、薬物療法に頼る前に、その行動の背景にある原因（身体的・心理的・環境的要因）をアセスメントし、非薬物療法で対応することです。介護疲れの家族からの相談は、看護師の専門的アセスメントが最も求められる場面です。

1. **正解の根拠（Answer Rationale）**: 最重要！ 選択肢①は、BPSD対応の基本に忠実です。夜間の徘徊や大声の原因として、日中の活動不足による睡眠覚醒リズムの乱れ、痛みや便秘などの身体的不調、照明や騒音などの環境要因が考えられます。まずこれらをアセスメントし、日中の活動量増加や環境調整（例：夕方の照明を明るくする、就寝前にリラックスできる音楽を流す）を提案することで、薬物療法に頼らず症状を改善できる可能性があります。これは根拠に基づく認知症ケア（Person-Centered Care）の基本です。

2. **誤答の分析（Distractor Analysis）**: 混同注意！
②番：睡眠薬の処方を医師に依頼することは、アセスメント不足です。薬物療法は非薬物療法が効果不十分な場合の最終手段であり、第一選択ではありません。特に高齢者では転倒リスクやせん妄誘発の危険があります。睡眠薬の漫然とした処方は禁忌です。
③番：すぐに施設入所を勧めるのは、家族の意向や在宅療養の継続可能性を無視した対応です。施設入所は最終的な選択肢であり、まずは在宅での支援強化を検討すべきです。
④番：認知症の病態説明だけでは、家族の具体的な介護負担は軽減されません。家族は「知識不足」ではなく、「実際の対処方法」に困っています。具体的な行動計画と環境調整の提案が必要です。
⑤番：訪問看護師が夜間の見守りを代行することは、人員や制度上現実的ではありません。24時間対応の訪問看護ステーションであれば夜間の緊急対応は可能ですが、日常的な見守り代行は訪問看護の役割範囲を超えています。むしろ、夜間の症状を改善することで、家族自身が介護できるように支援する方が重要です。

3. **関連概念の整理（Related Concepts）**:
- 混同注意！ BPSD と 中核症状（記憶障害、見当識障害など） の違い。BPSDは環境やケアの質で変動しやすく、適切な非薬物療法で改善可能な症状です。
- 介護負担（Caregiver Burden）：家族の介護負担感をアセスメントし、レスパイトケア（短期入所など）の情報提供や、介護保険サービスの活用提案も併せて行う必要があります。

概念整理: BPSD対応の基本は「アセスメント → 非薬物療法（環境調整・活動量増加・コミュニケーション技法）→ 薬物療法は最終手段」。訪問看護師の役割は、家族と協働して行動の原因を探り、具体的なケアプランを立案することです。

一目で比較！:

| 対応 | 適切な場面 | 不適切な理由 |
| --- | --- | --- |
| 原因アセスメントと環境調整 | BPSD出現時（第一選択） | なし |
| 薬物療法の依頼 | 非薬物療法が無効で、本人・家族の苦痛が強い場合 | 高齢者の副作用リスク（転倒、せん妄） |
| 施設入所の勧め | 在宅ケアが困難で家族の意思が固まった場合 | 早期提案は家族の在宅継続意欲を損なう |
| 病態説明のみ | 情報提供の一部としては有効 | 単独では介護負担を軽減できない |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: BPSD出現時の状況（時間帯、場所、前後の出来事）、身体状態（痛み、便秘、脱水、感染兆候）、環境（照明、騒音、室温）、心理状態（不安、退屈）。
- **看護診断**: 「介護者役割緊張（Caregiver Role Strain）」や「夜間徘徊リスク状態（Risk for Injury）」が該当。
- **計画・実施**: 日中の散歩や趣味活動の促進、就寝前のルーティン化、夕方のサーカディアンリズム調整（高照度光療法など）、家族への具体的な対応方法の指導（落ち着いて声をかける、無理に制止しない）。
- **評価**: 夜間の行動頻度、家族の介護負担感の変化。

暗記のコツ: 「BPSDが出たら、まず『なぜ？』と問いかける。薬は最後の切り札」と覚えましょう。認知症の行動症状を「問題行動」と捉えず、本人の「何らかのサイン」と理解する視点が大切です。

国試頻出ポイント: 認知症高齢者のBPSD対応は、在宅看護論・老年看護学で頻出です。特に「非薬物療法の優先」「原因アセスメントの重要性」「家族支援」が問われます。事例問題では「訪問看護師が最初に行うこと」として出題されることが多いです。

出題パターン注意！: 「BPSDへの対応として適切なものはどれか」という単純知識問題から、「事例：夜間に大声を出す認知症高齢者の家族への訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか」という状況設定問題への発展パターンがあります。後者では、複数の選択肢の中から「アセスメント」を優先する視点が問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ（Clinical Scenario）**: あなたは訪問看護ステーションに勤務する看護師です。担当している85歳女性（アルツハイマー型認知症、要介護3）の娘さんから「母が夜中に突然起き出して『誰かが家にいる』と叫びながら家中を歩き回る。私も眠れず疲れ果ててしまった」と電話相談がありました。あなたはどのようにアセスメントし、どのような介入を提案しますか？
- **看護介入と判断戦略（Nursing Intervention & Clinical Judgment）**:
1. **観察（SBARで情報収集）**: 娘さんに「いつから、どのくらいの頻度で、その前日に何か変わったことはあったか、本人に痛みや熱はないか、排便はあったか」を具体的に聞きます。
2. **アセスメント**: 「夕方から夜間にかけての不安の高まり（サンセット症候群の可能性）」「日中の活動不足」「便秘による不快感」などの可能性を考えます。
3. **報告・連絡**: 必要に応じて主治医やケアマネジャーに情報共有します。
4. **介入**: 最重要！ まずは具体的な環境調整（例：寝室の照明を常夜灯で明るくする、玄関にセンサーライトを設置）と日中の活動促進（デイサービスの利用調整、自宅での簡単な家事活動の提案）を伝えます。薬物療法はすぐには提案せず、非薬物療法を1～2週間試してから評価します。
5. **評価**: 1週間後に再度連絡し、症状の変化と娘さんの負担感を確認します。
- **患者安全・注意事項**: 夜間徘徊による転倒リスクが高いため、寝室からトイレまでの通路に障害物を置かない、ベッドの高さを低くするなどの安全対策も同時に指導します。また、睡眠薬の自己判断での使用は絶対に避けるよう伝えます。

看護プロトコル: 訪問看護師は、家族からの電話相談でも「S（状況）：夜間徘徊・大声」「B（背景）：認知症、娘の介護負担」「A（アセスメント）：BPSDの可能性、原因は複数考えられる」「R（提案）：訪問してアセスメント、環境調整の提案、ケアマネへの連絡」のSBAR形式で記録し、チームで情報共有します。

先輩看護師の一言: 「認知症のBPSD対応で最も大切なのは、『行動を止めようとしないこと』です。大声を出したり歩き回るのは、何かを伝えようとしているサイン。そのサインを読み取り、原因を取り除くことが看護師の腕の見せどころです。家族も疲れていますから、まずは『よく頑張っていますね』とねぎらいの言葉をかけてから、具体的な提案をするようにしましょう！」

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