# 訪問看護師が、利用者宅で在宅緩和ケアを提供している。利用者から「痛みが強くて、もう生きていたくない」と訴えがあった。看護師の対応として最も適切なのはどれか?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371257  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が、利用者宅で在宅緩和ケアを提供している。利用者から「痛みが強くて、もう生きていたくない」と訴えがあった。看護師の対応として最も適切なのはどれか?

## 選択肢

1. 家族に利用者の様子を伝え、見守りを依頼する
2. 精神科医の受診を勧める
3. 利用者の訴えを傾聴し、気持ちを受け止める
4. 痛みのコントロールが不十分であると判断し、かかりつけ医に報告する **✔ 正解**
5. 「そんなことを言ってはいけません」と励ます

**正解: 4**

## 解説

終末期の利用者が「生きていたくない」と訴える背景には、コントロール不良の疼痛などの身体的苦痛があることが多い。まずは疼痛コントロールが適切に行われているか評価し、医師に報告して対応を依頼することが優先される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅緩和ケア (Palliative Care at Home) における終末期患者の身体的・精神的苦痛への看護対応を問うています。「もう生きていたくない」という訴えは、最重要！ まず第一にコントロール不良の身体的苦痛、特に疼痛 (Pain) の存在を示唆するサインであることを理解することが鍵です。在宅では、迅速な医療処置のためにかかりつけ医との連携が不可欠であり、看護師はアセスメントに基づき適切な報告・相談を行う役割があります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題のテーマは終末期ケア (End-of-Life Care) における症状マネジメント (Symptom Management)、特に疼痛アセスメントと医療連携です。WHOのがん疼痛ラダー (WHO Analgesic Ladder) に基づき、定期的な疼痛評価と薬剤調整が必要です。「生きていたくない」という言葉は、自殺念慮（精神的苦痛）に直結する前に、身体的苦痛の根源を治療すべきであるという緩和ケアの基本原則を反映しています。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 選択肢④「痛みのコントロールが不十分であると判断し、かかりつけ医に報告する」が正解です。
理由：終末期患者の「もう生きていたくない」という強い訴えの背景には、コントロール不良の疼痛 (Uncontrolled Pain) が最も頻繁に存在します。看護師はまず疼痛をアセスメントし、鎮痛薬の増量や変更が必要と判断した場合、医師に報告し指示を仰ぐことが最優先の看護介入です。これにより身体的苦痛が軽減されれば、精神的苦痛も改善される可能性が高いためです。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

① 家族に利用者の様子を伝え、見守りを依頼する → 混同注意！ 家族の協力は重要ですが、医療的な問題（疼痛コントロール不良）を放置したまま見守りを依頼するだけでは根本的な解決になりません。むしろ、医師への報告・相談が先決です。

② 精神科医の受診を勧める → 混同注意！ 身体的苦痛が改善しない状況での精神科紹介は、患者のニーズを適切に捉えていません。まず身体的苦痛のアセスメントと対応が必要であり、それを経ても改善しない場合に精神科医のコンサルトを検討すべきです。

③ 利用者の訴えを傾聴し、気持ちを受け止める → 傾聴は看護の基本ですが、疼痛コントロール不良という具体的な身体的問題が疑われる場合、共感だけでは不十分です。具体的な医療介入（医師への報告）が優先されます。

⑤ 「そんなことを言ってはいけません」と励ます → 禁忌に近い対応です。患者の苦痛を否定し、孤独感や絶望感を強める可能性があります。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**:

- 在宅緩和ケア (Home Palliative Care) と ホスピスケア (Hospice Care) の違い：前者は治療継続中のケア、後者は積極的治療を行わない終末期ケア。

- 疼痛アセスメントツール：Numerical Rating Scale (NRS)、Face Scale、Abbey Pain Scale（認知症患者向け）など。

- WHO疼痛ラダー (WHO Analgesic Ladder)：Step1 非オピオイド → Step2 弱オピオイド → Step3 強オピオイド。Stage IVの痛みにはStep3から開始することもある。

概念整理: 在宅緩和ケアにおける疼痛管理は、QOL (Quality of Life) を維持するための基盤です。「生きていたくない」という発言は、身体的苦痛（疼痛）が精神的苦痛に転化したサインです。看護師は疼痛の系統的評価（部位、性質、強度、増悪因子、軽減因子、オピオイド副作用の有無）を行い、かかりつけ医へ報告・相談することが最優先介入となります。

一目で比較！:

| 症状 | アセスメント優先度 | 看護介入の第一選択 |
| --- | --- | --- |
| 「生きていたくない」+ 疼痛の訴え | 非常に高い | 疼痛アセスメント→医師報告・鎮痛薬調整 |
| 「生きていたくない」+ 疼痛の訴えなし | 高い | 傾聴・精神的サポート、必要に応じて精神科コンサルト |
| せん妄による発言 | 非常に高い | 原因検索（感染・脱水・薬剤副作用など）、医師報告 |

看護過程ポイント:

- **アセスメント**：疼痛のNRSスコア、鎮痛薬の内服状況、副作用（便秘・嘔気・眠気）の有無、患者の表情・姿勢。

- **看護診断**：慢性疼痛、苦痛（精神的）、絶望感、非効果的健康管理（疼痛コントロール不良による）。

- **計画・実施**：かかりつけ医へSBARで報告（S:状況、B:背景、A:アセスメント、R:提案）。指示に基づき鎮痛薬を投与し、効果と副作用を評価。

- **評価**：NRSスコアの改善、患者の表情・発言の変化。

暗記のコツ: 「**死にたい＝まず痛みを疑え**」と覚えましょう。緩和ケアの鉄則です。**傾聴（共感）よりも優先すべきは医療介入（疼痛コントロール）**。理由は、身体的苦痛が軽減すれば精神的苦痛も軽減する可能性が高いからです。

国試頻出ポイント: 終末期の患者の「自殺願望」「生きていたくない」という発言に関する問題は頻出です。選択肢に「励ます」「否定する」ものがあれば真っ先に除外し、残った選択肢から「医療的な報告・連絡（医師報告）」と「傾聴」のどちらが優先かを判断します。身体的苦痛の有無がキーになります。

出題パターン注意！: 単純な知識問題（「在宅緩和ケアで患者が『痛くて死にたい』と言ったら看護師の最初の対応は？」）に加え、状況設定問題（事例問題）で「具体的な疼痛スケールや鎮痛薬の種類を問う」形に発展します。例えば「NRS 8/10の疼痛に対してどの鎮痛薬を提案するか」といった問題です。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
この概念が実際の在宅緩和ケア現場でどのように適用されるかをリアルに説明します。

- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 「70代男性、膵臓がんステージIV。在宅緩和ケアを受けており、訪問看護師が週2回訪問しています。本日、訪室すると利用者は顔をしかめ、体を丸めてベッドに横たわっています。『痛くて何もする気になれない。こんな生活ならもう終わりにしたい』と涙ながらに訴えました。内服しているオピオイド（モルヒネ硫酸塩徐放錠）は指示通り服用していると言います。」

- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察**：疼痛の部位（上腹部か背部か）、NRSスコア、鎮痛薬の最終服用時間と効果、Breakthrough Pain（突出痛）の有無、便秘・嘔気の有無、バイタルサイン、表情。

2. **アセスメント**：モルヒネ徐放錠の指示用量ではコントロール不十分な疼痛と判断。突出痛に対してレスキュー薬（即放性モルヒネ）の必要性を疑う。また、膵臓がん特有の神経ブロック療法（腹腔神経叢ブロック）の適応も考慮する。

3. **報告**：かかりつけ医に電話でSBAR報告。

S：「A氏、痛みが強く『生きていたくない』とおっしゃっています。」

B：「膵臓がんステージIV、モルヒネ徐放錠60mg/日を内服中。本日、NRS 8/10の疼痛あり。」

A：「鎮痛薬の増量またはレスキュー薬の追加が必要と判断します。」

R：「モルヒネ徐放錠の増量（例：90mg/日）と、レスキュー用の即放性モルヒネ5mgの頓用指示をお願いします。」

4. **介入**：医師の指示に基づき、鎮痛薬を投与。効果判定は30分後。便秘予防のための下剤も確認。

5. **評価**：疼痛がNRS 3/10以下に軽減したか、患者の表情・発言の変化。

- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 最重要！ オピオイド使用時の副作用（呼吸抑制、便秘、嘔気、眠気）を評価し、特に便秘予防のための緩下薬併用は必須です。高齢者では呼吸抑制に注意し、レスピレート数（呼吸数）をモニタリングします。また、せん妄 (Delirium) と終末期の穏やかな鎮静 (Palliative Sedation) の違いを理解しておく必要があります。

看護プロトコル:

- **観察項目**：NRSスコア（毎回訪問時）、レスピレート数、SpO2、排便状況、眠気の程度（Richmond Agitation-Sedation Scale: RASS）。

- **報告基準（SBAR）**：疼痛スコア、レスキュー薬使用状況、副作用の有無、患者の発言（自殺願望など）。

- **記録のポイント**：疼痛の質・強度・部位・時間経過、鎮痛薬投与後の効果、患者の心理状態（発言内容）。

- **家族への説明の留意点**：「生きていたくない」という発言は、痛みが原因である可能性が高いこと、鎮痛薬を適切に調整することで改善が期待できることを伝え、不安を軽減する。

先輩看護師の一言: 「『死にたい』という言葉を聞くと、つい『そんなこと言わないで』と言いたくなりますよね。でも、それが患者さんの本心ではなく、コントロールされていない痛みからの叫びかもしれないと考えることが大切です。まずは痛みのアセスメント！医師に報告して、患者さんが楽になる方法を一緒に考えましょう。看護師は、患者さんの苦痛を和らげるための『通訳者』のような存在です。」

## 重要概念

- **在宅緩和ケア (Home Palliative Care)** — 在宅で療養する終末期患者とその家族に対し、身体的・心理的・社会的・スピリチュアルな苦痛を緩和し、QOL（生活の質）を高めることを目的としたケア。多職種連携が必須。
- **WHOがん疼痛ラダー (WHO Analgesic Ladder)** — がん疼痛治療の基本原則。Step1（非オピオイド）→ Step2（弱オピオイド）→ Step3（強オピオイド）と段階的に鎮痛薬を追加する。疼痛が強い場合や持続する場合はStep3から開始することもある。
- **突出痛 (Breakthrough Pain)** — 持続的な鎮痛薬（徐放製剤）でコントロールされているにもかかわらず、一過性に出現する強い痛み。レスキュー薬（即放性オピオイド）で対応する。
- **SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation)** — 医療者間の情報伝達を効率的かつ正確に行うためのフレームワーク。患者の状況（S）、背景（B）、アセスメント（A）、提案（R）の順に伝える。
- **レスキュー薬 (Rescue Medication)** — 突出痛（Breakthrough Pain）に対して頓用で使用する即放性の鎮痛薬。持続的な鎮痛薬（徐放製剤）とは別に処方される。効果発現が速く、持続時間は短い。

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