# 訪問看護師が、利用者宅でバイタルサインを測定した。収縮期血圧が90mmHg、脈拍が110回/分、呼吸数が24回/分であった。この状態を最も適切に表すのはどれか?

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が、利用者宅でバイタルサインを測定した。収縮期血圧が90mmHg、脈拍が110回/分、呼吸数が24回/分であった。この状態を最も適切に表すのはどれか?

## 選択肢

1. ショック状態の可能性 **✔ 正解**
2. 正常範囲
3. 徐呼吸
4. 高血圧
5. 徐脈

**正解: 1**

## 解説

収縮期血圧90mmHgは低血圧、脈拍110回/分は頻脈、呼吸数24回/分は頻呼吸であり、これらはショック状態の兆候である可能性が高い。緊急性が高い状態として、迅速な対応が必要となる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、バイタルサイン (Vital Signs)の異常値から、全身状態をアセスメントする看護技術を問うています。特に、収縮期血圧低下・頻脈・頻呼吸の組み合わせは、ショック (Shock)の初期兆候として極めて重要です。単一の数値ではなく、複数の指標を総合的に判断する「臨床推論 (Clinical Reasoning)」の基礎を確認する問題です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

選択肢①「最重要！ ショック状態の可能性」が正解です。

- 収縮期血圧90mmHgは、正常下限（通常100~120mmHg）を下回る低血圧です。

- 脈拍110回/分は頻脈（正常60~100回/分）であり、心拍出量を維持しようとする代償反応です。

- 呼吸数24回/分は頻呼吸（正常12~20回/分）であり、代謝性アシドーシス（ショックによる乳酸蓄積）を呼吸性アルカローシスで代償しようとする反応です。

これら3つの異常所見が同時に存在することは、組織灌流が低下しているショック状態を強く示唆します。在宅という限られた環境であっても、迅速なアセスメントと緊急対応（救急搬送の判断）が必要な状況です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

- ②「正常範囲」は誤りです。収縮期血圧90mmHgは正常範囲外であり、特に脈拍・呼吸数の異常も伴っているため、正常とは評価できません。

- ③「徐呼吸」は誤りです。呼吸数24回/分は頻呼吸であり、徐呼吸（正常より少ない）ではありません。混同注意！ 徐呼吸 (Bradypnea)は呼吸数が12回/分未満の状態を指します。

- ④「高血圧」は誤りです。収縮期血圧90mmHgは低血圧であり、高血圧とは真逆の状態です。混同注意！ 高血圧 (Hypertension)は収縮期血圧140mmHg以上を指します。

- ⑤「徐脈」は誤りです。脈拍110回/分は頻脈であり、徐脈（正常より少ない）ではありません。混同注意！ 徐脈 (Bradycardia)は脈拍が60回/分未満の状態を指します。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

ショックには、循環血液量減少性ショック（出血・脱水）、心原性ショック（心筋梗塞・心不全）、敗血症性ショック（感染症）、アナフィラキシーショック（アレルギー）など複数の種類があります。いずれも共通して、組織の低灌流 (Tissue Hypoperfusion)をきたし、最終的に多臓器不全へと進行します。在宅看護では、初期のショック兆候を見逃さず、早期発見・早期対応（救急搬送依頼）が看護師の重要な役割です。

概念整理: **ショック (Shock)**は、何らかの原因で組織への酸素供給が需要を下回り、細胞機能が障害された状態。代償期には頻脈・頻呼吸・皮膚蒼白などが見られ、非代償期になると血圧低下が顕著になる。収縮期血圧90mmHgは、代償期から非代償期への移行を疑う警戒値。

一目で比較！:

| 指標 | 正常範囲 | 本例の値 | アセスメント |
| --- | --- | --- | --- |
| 収縮期血圧 | 100~120mmHg | 90mmHg | 低血圧 |
| 脈拍 | 60~100回/分 | 110回/分 | 頻脈 |
| 呼吸数 | 12~20回/分 | 24回/分 | 頻呼吸 |

看護過程ポイント: **アセスメント**では、バイタルサインの経時的変化・皮膚の状態（冷感・湿潤・色調）・意識レベル・尿量を総合的に評価。看護診断としては「非効果的組織灌流 (Ineffective Tissue Perfusion)」が該当。**介入**は、原因に応じた対応（輸液・酸素・昇圧薬・体位管理（ショック体位：下肢挙上））と、緊急時の連絡・搬送準備。

暗記のコツ: ショックの3兆候は「**低血圧＋頻脈＋頻呼吸**」と覚える。英語では「Hypotension, Tachycardia, Tachypnea」の頭文字を取って「HTT」と記憶する方法も。また、血圧だけでなく、脈拍と呼吸数を必ずセットで見る習慣を身につけましょう。

国試頻出ポイント: バイタルサインの異常値の組み合わせから、特定の病態（ショック・呼吸不全・頭蓋内圧亢進など）を推測する問題は頻出。特に、低血圧＋頻脈はショックの基本パターンとして必ず押さえておくこと。事例問題では「在宅で血圧が測れなくなった患者」への対応を問われることも多い。

出題パターン注意！: 「ショック状態の可能性」という抽象的な選択肢だけでなく、「この患者の状態として最も考えられるのは？」という形式で、具体的なショックの種類（例：出血性ショック、心原性ショック）を選ばせる問題や、「看護師の優先的な対応は？」という状況設定問題に発展することがある。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

在宅で療養中の80代女性、訪問看護師が定期訪問。主訴は「昨夜から少し気分が悪くて、動くとふらつく」。バイタルサインは収縮期血圧88mmHg、脈拍112回/分、呼吸数26回/分。顔面は蒼白で、冷汗を認める。意識は清明だが、少し反応が遅い。内服歴：降圧薬と利尿薬を服用中。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察 (Observation)**: バイタルサイン再測定、意識レベル（JCS）、皮膚の状態（冷感・チアノーゼ）、尿量（おむつの湿り具合）、血圧測定部位の違いによる差（両腕）。
2. **アセスメント (Assessment)**: 収縮期血圧90mmHg以下、頻脈、頻呼吸、冷汗、顔面蒼白は、最重要！ ショックの代償不全を示唆。利尿薬による脱水、または消化管出血の可能性を疑う。
3. **報告 (Report / SBAR)**: 「S（状況）：〇〇さん、昨夜よりふらつきあり。現在バイタルサインが血圧88mmHg、脈拍112、呼吸数26とショック状態が疑われます。B（背景）：内服に利尿薬あり。A（アセスメント）：脱水性ショックの可能性が高いですが、出血も否定できません。R（提案）：すぐに救急搬送が必要と考えます。」
4. **介入 (Intervention)**: 指示があれば酸素投与（2~4L/分）、下肢挙上（ショック体位：仰臥位で下肢を30度挙上）、保温。経口摂取はショック時は禁忌（誤嚥リスク）。直ちに救急搬送を手配し、点滴確保の準備。
5. **評価 (Evaluation)**: 救急隊到着までの経時的バイタルサイン変化を記録。搬送後は、病院との情報連携。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 禁忌：ショック状態での経口摂取（誤嚥・嘔吐リスク）。

- 注意：昇圧薬投与時は血管外漏出に注意（組織壊死）。

- 在宅特有の注意：介護者への状況説明と協力要請（動揺する家族への心理的支援も重要）。

- 高齢者はショックの代償反応が弱く、急激に悪化する可能性があるため、早期発見・早期対応が生命予後を左右する。

看護プロトコル: **観察項目**：バイタルサイン（5分ごと）、意識レベル（JCS/GCS）、SpO2、尿量、末梢冷感の有無。 **報告基準**：収縮期血圧90mmHg以下（在宅では100mmHg以下でも警戒）、脈拍120回/分以上、意識レベル低下。 **記録のポイント**：経時的変化を数値で正確に記載。介入内容と患者の反応を詳細に記録。

先輩看護師の一言: 「在宅ではモニター機器が少ないからこそ、**五感をフル活用した観察力**が問われます。血圧が測れない時は、橈骨動脈の触知で『触れるか触れないか』『緊張はどうか』も重要な情報です。『何かおかしい』という感覚を大切にして、迷ったら先輩や医師に相談・報告！それが患者さんを救う第一歩です。」

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