# 訪問看護師が、利用者宅で転倒を発見した。利用者は「大丈夫」と言っているが、歩行時に左下肢を引きずっている。看護師の対応として最も適切なのはどれか?

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が、利用者宅で転倒を発見した。利用者は「大丈夫」と言っているが、歩行時に左下肢を引きずっている。看護師の対応として最も適切なのはどれか?

## 選択肢

1. 家族にマッサージを指導する
2. そのまま歩行を続けさせ、経過観察とする
3. 左下肢の骨折の有無を確認するため、かかりつけ医への受診を勧める **✔ 正解**
4. 冷湿布を貼って様子を見る
5. 利用者の希望を尊重し、安静にするよう指導する

**正解: 3**

## 解説

転倒後に歩行時に下肢を引きずる症状は、骨折や関節の損傷が疑われる。利用者が「大丈夫」と言っていても、医療機関での評価が必要である。看護師の判断で経過観察や湿布対応を行うことは危険である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅看護 (Home Care Nursing) における転倒 (Falls) 後のアセスメントと対応を問うています。特に、利用者が「大丈夫」と訴えていても、身体所見（歩行時の下肢引きずり）から骨折 (Fracture) や関節損傷 (Joint Injury) の可能性を疑い、適切な医療連携を判断する能力が求められます。在宅という限られた環境では、看護師が一次的な判断で処置を完結させるのではなく、必要に応じて医師の診察へつなげる判断力が重要です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**:

最重要！ 転倒後、歩行時に左下肢を引きずるという所見は、大腿骨頚部骨折 (Femoral Neck Fracture) や 足関節骨折 (Ankle Fracture) などの可能性を示唆する重大な徴候 (Critical Sign) です。高齢者の場合、痛みの自覚が乏しい（痛みを過小評価する）こともあり、利用者の「大丈夫」という言葉に安易に従うことは危険です。看護師は、確認のための画像診断（レントゲン検査）が必要と判断し、かかりつけ医への受診勧奨 が最優先の対応です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！ ①番の「マッサージ指導」や④番の「冷湿布」は、骨折が否定された後の対症療法であり、受傷直後の対応としては不適切です。マッサージは骨折部をずらすリスクがあります。

②番の「そのまま歩行を続けさせ経過観察」は、禁忌 (Contraindication) です。下肢を引きずるという明らかな異常がある状態で負荷をかけると、骨折部が転位する危険性が高まります。

⑤番の「利用者の希望を尊重し安静にするよう指導」も不十分です。安静は必要ですが、根本的な原因（骨折の有無）の評価をせずに安静のみ指示することは、診断の遅れにつながります。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**:

在宅看護における 転倒アセスメント (Fall Assessment) は、施設や病院以上に重要です。転倒後の観察ポイントとして、①受傷機転（どう転んだか）、②疼痛部位と程度、③荷重の可否、④変形・腫脹の有無、⑤神経症状（痺れ・麻痺） を必ず評価します。特に高齢者の 大腿骨頚部骨折 は、混同注意！ 痛みが軽度で歩行可能な場合もあり（嵌頓骨折：かんとんこっせつ）、見逃しやすいため注意が必要です。

概念整理: 転倒後の看護判断：身体所見（歩行困難・下肢引きずり）＞ 利用者の主訴（大丈夫）。画像診断が必要な所見を見極める能力が在宅看護では特に重要。

一目で比較！: 転倒後対応比較

| 対応 | 適切な状況 | 不適切な状況 |
| --- | --- | --- |
| 医療機関受診勧奨 | 歩行困難、下肢引きずり、変形、激痛 | 軽度の打撲のみで異常所見なし |
| 安静指示のみ | 医師の診断後（骨折なしと確認後） | 骨折の可能性が否定されていない段階 |
| 経過観察 | 転倒衝撃が小さく、全くの無症状 | 明らかな身体所見がある場合（下肢引きずり等） |

看護過程ポイント:

- **アセスメント**: 転倒後のバイタルサイン、意識レベル、疼痛部位、歩行能力、既往歴（骨粗鬆症の有無）を迅速に評価。

- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 転倒リスク状態 (Risk for Falls)、身体可動性障害 (Impaired Physical Mobility)（骨折が疑われる場合）。

- **計画・実施**: 医師への報告・連絡（SBAR形式：Situation（転倒した）、Background（左下肢を引きずる）、Assessment（骨折の可能性が高い）、Recommendation（受診が必要））。

- **評価**: 医療機関受診後、診断結果と今後のケア計画を確認し、ケアマネジャーや家族と情報共有。

暗記のコツ: 在宅での転倒後対応は「3ない」で覚えましょう！「①自己判断しない、②経過観察しない、③湿布やマッサージで済ませない」。異常があればすぐに医療機関へつなぐ。

国試頻出ポイント: 在宅看護における転倒後の対応は、事例問題として頻出。特に「利用者が『大丈夫』と言っているが、身体所見に異常がある」という設定は混同注意！ 必ず「受診勧奨」を選ぶのが鉄則です。高齢者の大腿骨頚部骨折は見逃しやすいので、歩行時の下肢の状態（外旋位になっていないか、短縮がないか）も確認ポイント。

出題パターン注意！: 基本パターン「転倒後の適切な対応」に加え、発展パターンとして「訪問看護師が一人で対応できない状況（医師への報告内容、救急搬送の判断基準）」や「介護保険サービスとの連携（ケアマネジャーへの報告時期）」なども問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
あなたが在宅訪問看護ステーションの看護師としましょう。80代女性、独居、要介護2。歩行は杖を使用し何とか自立していましたが、本日訪問すると「さっきトイレで滑って転んだ」と言います。本人は「もう大丈夫、痛くない」と笑っていますが、立ち上がろうとすると左脚を引きずり、体重をかけると「あら？」と不安定です。

- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたはまず、転倒後の観察プロトコルに従い、意識レベル、バイタルサイン、疼痛部位、変形・腫脹の有無を確認します。左股関節に軽度の腫脹があり、脚を外側に回す（外旋位）傾向が見られます。本人は「打っただけでしょ」と言いますが、あなたは 大腿骨頚部骨折の可能性が高い とアセスメントします。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

最重要！ **①まず安静を指示**：無理に動かさず、楽な姿勢（痛みの少ない体位）をとってもらいます。**②医師へ報告**：SBAR形式で報告。S: 「◯◯さんが30分前に転倒。左下肢を引きずり歩行困難。」 B: 「左股関節に軽度腫脹、外旋位。痛みの訴えは軽度。」 A: 「大腿骨頚部骨折の疑い。」 R: 「かかりつけ医の受診、または整形外科への救急搬送が必要と考えます。」 **③連携**：医師の指示で、受診調整または救急搬送を手配します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

絶対にしてはいけないこと：マッサージ、無理な歩行練習、湿布のみの対応。 また、二次的転倒予防として、転倒した場所の環境整備（マットの固定、手すりの設置提案など）も、安全が確保された後で家族やケアマネジャーと相談します。

看護プロトコル:

- **観察項目**: 転倒後24時間は特に注意。意識レベルの変化（硬膜下血腫のリスク）、疼痛の増悪、末梢循環（下肢の冷感・チアノーゼ）、尿量（腎障害の間接的評価）。

- **報告基準（SBAR）**: 上記シナリオ参照。

- **記録のポイント**: 転倒した日時・場所・状況、観察所見（下肢の状態、歩行能力）、本人の言動（「大丈夫」と言ったか）、看護師の対応とその根拠、医師への報告内容と指示内容、今後の計画。

先輩看護師の一言: 「在宅で看護師が一人で対応する時、一番怖いのは『利用者の言葉を鵜呑みにしてしまうこと』です。『大丈夫』の裏には、痛みを隠す遠慮や、認知機能の低下、痛みの感覚が鈍くなっている高齢者の特性が隠れています。『見た目』と『話』のギャップにこそ、プロとしてのアセスメント力が試されるんですよ！」

## 重要概念

- **大腿骨頚部骨折 (Femoral Neck Fracture)** — 高齢者の転倒で最も頻度が高く、見逃しやすい骨折。嵌頓骨折では歩行可能なこともある。
- **在宅看護における転倒アセスメント (Fall Assessment in Home Care)** — 転倒後の身体所見（歩行能力、疼痛、変形）を主訴より優先して評価する判断力。
- **SBAR** — 医療者間の報告様式。Situation（状況）、Background（背景）、Assessment（アセスメント）、Recommendation（提案）。
- **転倒後症候群 (Post-Fall Syndrome)** — 転倒後の恐怖感から活動が制限され、さらなる転倒リスクが高まる状態。
- **介護保険と医療保険の連携** — 訪問看護は介護保険（要介護認定）と医療保険（主治医の指示）の両方の枠組みで提供される。

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