# 訪問看護師が、寝たきりの高齢者宅を訪問した。利用者に仙骨部に発赤を認めた。褥瘡予防のための看護ケアとして最も適切なのはどれか?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371242  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が、寝たきりの高齢者宅を訪問した。利用者に仙骨部に発赤を認めた。褥瘡予防のための看護ケアとして最も適切なのはどれか?

## 選択肢

1. エアマットレスの使用を中止する
2. 発赤部に保湿クリームを塗布する
3. 円座を使用する
4. 発赤部をマッサージする
5. 2時間ごとの体位変換を計画する **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

褥瘡予防には、持続的な圧迫を避けるための体位変換が最も重要である。発赤は圧迫による初期のサインであり、2時間ごとの体位変換が推奨される。マッサージや円座は組織損傷を悪化させる可能性がある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、褥瘡 (Pressure Ulcer / Bed Sore) の予防における優先的な看護介入を問うています。特に、寝たきりの高齢者で仙骨部に発赤が認められた状態は、褥瘡発生の初期段階（ステージI）であり、この段階での適切なケアが褥瘡の進行防止に直結します。褥瘡の原因は「圧迫」「ずれ力」「摩擦」「湿潤」であり、中でも最も重要な因子は持続的な圧迫 (Pressure) です。したがって、予防の基本は「圧をかけ続けないこと」、すなわち定期的な体位変換 (Positioning) です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 褥瘡 (Pressure Ulcer) は、骨突出部に持続的な圧力が加わることで発生する局所的な組織損傷です。特に仙骨部、踵骨部、大転子部は好発部位です。発赤は圧迫による虚血 (Ischemia) の初期徴候であり、この時点で介入を開始することが予防の鍵となります。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ⑤番の最重要！ 「**2時間ごとの体位変換を計画する**」が最も適切です。褥瘡予防ガイドラインでは、圧迫を軽減・分散させるために、少なくとも2時間ごとの体位変換が推奨されています。これにより、毛細血管の圧迫時間を短縮し、組織の虚血を防ぎます。この患者は発赤が出現しているため、より厳密な体位管理が必要です。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

① 混同注意！ 「エアマットレスの使用を中止する」→ エアマットレスは体圧分散に有効な器具であり、発赤が出現したからといって中止すると圧迫が増強し、褥瘡が悪化します。むしろ使用を継続・調整します。

② 「発赤部に保湿クリームを塗布する」→ 発赤は炎症のサインであり、保湿のみでは圧迫の原因は除去できません。保湿は乾燥予防には有効ですが、褥瘡予防の第一選択ではありません。

③ 混同注意！ 「円座を使用する」→ かつて褥瘡予防に用いられていましたが、現在では禁忌です。円座は使用部位の血流をさらに阻害し、褥瘡を悪化させるリスクがあります。また、ずれ力も発生しやすいです。

④ 「発赤部をマッサージする」→ 禁忌行為です。発赤部へのマッサージは、すでに虚血状態にある組織にさらなる物理的刺激（摩擦・圧迫）を与え、組織損傷を拡大させる可能性があります。現在のガイドラインでは強く推奨されていません。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 褥瘡予防の基本は「圧迫の除去と分散」です。体位変換と併用して、体圧分散マットレス（エアマットレスやウレタンマットレス）の適切な使用、栄養管理（特にタンパク質・亜鉛・ビタミンCの摂取）、スキンケア（清潔保持と保湿）を総合的に実施します。また、ずれ力を防ぐためにベッドのギャッジアップ時の注意や、シーツのしわをなくすことも重要です。

概念整理: 褥瘡 (Pressure Ulcer) 予防の三大原則：①圧迫の除去（体位変換、体圧分散寝具）②ずれ力・摩擦の防止（リネン管理、適切な移動方法）③湿潤の管理（スキンケア、排泄ケア）。発赤（ステージI）は可逆的変化であり、適切な介入で改善可能です。

一目で比較！:

| 介入 | 適切性 | 理由 |
| --- | --- | --- |
| 体位変換 (2時間ごと) | 適切 | 圧迫時間を短縮し虚血を防止する |
| エアマットレス中止 | 不適切 | 圧分散効果を失い悪化させる |
| 円座 | 禁忌 | 局所の血流を阻害し褥瘡を悪化 |
| 発赤部マッサージ | 禁忌 | 脆弱組織に摩擦損傷を与える |

看護過程ポイント: 【アセスメント】仙骨部の発赤の大きさ、色調、硬結の有無、熱感を観察。Braden Scale等の褥瘡リスクアセスメントスコアを評価。【看護診断】「皮膚統合性障害のリスク」【計画】2時間ごとの体位変換（左側臥位・右側臥位・背臥位のローテーション）、体圧分散マットレスの使用、栄養状態の改善。【実施】体位変換時は皮膚の観察と清拭を同時に行う。【評価】発赤が消退したか、新たな褥瘡が発生していないか。

暗記のコツ: 「褥瘡予防は『圧を逃がす！』」と覚えましょう。マッサージと円座は「絶対ダメ！」とセットで暗記。体位変換の間隔は「2時間」は基本の数字です。

国試頻出ポイント: 褥瘡予防の「適切なケア」と「禁忌ケア」の組み合わせ問題は毎年のように出題されます。特に「マッサージ」「円座」は間違い選択肢として頻出。発赤（ステージI）の段階での適切な介入が問われます。

出題パターン注意！: 単純な知識問題としてだけでなく、事例問題（「術後患者で仙骨部に発赤を認めた。看護師の対応として適切なのは？」）や、複数のケアを列挙して「適切なものの組み合わせ」を選ばせる形式でも出題されます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 80代女性、脳梗塞後遺症で寝たきり状態、自宅で介護保険サービスを利用中です。訪問看護師が週2回の訪問で仙骨部に母指頭大の圧迫による発赤（非可逆性 blanching テスト陰性ではない状態）を発見しました。皮膚は湿潤しておらず、清潔は保たれていますが、家族は「体位変換を忘れがち」と話しています。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まず発赤部の詳細なアセスメント（大きさ、色、硬結、熱感、疼痛の有無）を実施。家族に2時間ごとの体位変換の重要性を具体的に指導（時計を目安にする、タイマーを設定する、体位変換のコツを実演）。訪問看護計画に「体位変換の実施状況確認」「皮膚観察」を追加。ケアマネジャーと連携し、体圧分散マットレスのレンタルを検討。栄養状態も確認し、必要に応じて栄養士へ相談。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: すでに発赤がある部位へのマッサージは禁忌。円座やドーナツ型クッションは使用しない。体位変換時はドレッシング材やガーゼで発赤部を直接こすらないよう注意。ギャッジアップ時のずれ力に注意し、フットボードやスライディングシートを活用する。

看護プロトコル: 観察項目：褥瘡の部位、ステージ、周囲皮膚の状態、滲出液の有無、疼痛。報告基準（SBAR）：S「仙骨部に新しい発赤を認めました」B「圧迫による褥瘡初期と考えます」A「非可逆性かどうか確認中、リスク因子は寝たきり」R「体位変換の徹底と体圧分散マットレス導入を提案します」。記録：DESIGN-Rなどのアセスメントツールを用いて経時的変化を記録。

先輩看護師の一言: 「褥瘡は『予防が最大の治療』です。特に訪問看護では、ご家族への指導が鍵になります。『なぜ2時間ごとなのか』をわかりやすく説明し、『できない日があっても大丈夫、できる範囲で続けることが大事』と励ましながら、無理のないケアプランを一緒に立ててください。発赤を見つけたら、それは『まだ間に合うサイン』です！適切な介入で改善につなげましょう！」

## 重要概念

- **褥瘡** — 骨突出部に持続的な圧迫が加わることで生じる局所的な組織損傷。好発部位は仙骨部、踵骨部、大転子部など。
- **体位変換** — 褥瘡予防の基本。少なくとも2時間ごとに体位を変え、圧迫部位を分散させる。看護師または介護者が実施。
- **体圧分散マットレス** — エアマットレスやウレタンマットレスなど、体圧を分散させ褥瘡を予防する寝具。発赤出現時は継続使用が推奨。
- **Braden Scale** — 褥瘡発生リスクを評価するアセスメントツール。感覚知覚、湿潤、活動、可動性、栄養、摩擦・ずれ力の6項目で評価。
- **ずれ力** — 皮膚と骨が逆方向に引っ張られる力。ベッドのギャッジアップ時や体位変換時に発生し、褥瘡の原因となる。

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