# 訪問看護師が、在宅で中心静脈栄養（IVH）を実施している利用者宅を訪問した。カテーテル挿入部に発赤と腫脹を認めた。看護師の対応として最も適切なのはどれか?

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が、在宅で中心静脈栄養（IVH）を実施している利用者宅を訪問した。カテーテル挿入部に発赤と腫脹を認めた。看護師の対応として最も適切なのはどれか?

## 選択肢

1. 抗生物質の軟膏を塗布する
2. 挿入部の消毒を強化する
3. カテーテルを抜去する
4. 感染の兆候として記録し、医師に報告する **✔ 正解**
5. ドレッシング材を交換する

**正解: 4**

## 解説

カテーテル挿入部の発赤や腫脹は感染の兆候である。看護師はその所見を正確に記録し、医師に報告して指示を仰ぐことが適切である。看護師の判断で抜去や軟膏塗布を行うことはできない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅における 中心静脈栄養 (IVH: Intravenous Hyperalimentation) のカテーテル管理と、看護師の役割範囲を問うています。カテーテル挿入部の発赤 (Redness) と 腫脹 (Swelling) は、最重要！ カテーテル関連血流感染 (CRBSI: Catheter-Related Blood Stream Infection) の初期兆候です。在宅看護において、看護師は医師の指示なしに侵襲的な処置（抜去、薬剤投与）はできません。まずは正確な観察と記録、そして医師への報告が最優先の対応です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

④ 感染の兆候として記録し、医師に報告する

看護師は、異常所見を発見した場合、自らの判断で治療を開始することはできません。まずは 客観的なデータ（バイタルサイン、発赤の範囲、疼痛の有無、排液の性状など） を収集し、記録した上で、医師に報告（SBAR等を活用）し、今後の指示（抗生剤投与、カテーテル抜去、培養検査の実施など）を仰ぐ必要があります。これは在宅看護に限らず、医療安全の基本です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

① 混同注意！ 抗生物質の軟膏塗布は医師の指示が必要な行為であり、看護師の判断で行うことはできません。また、カテーテル関連感染では、軟膏塗布よりも全身的な対応が優先されます。

② 消毒の強化も看護師の判断で行えるケアの範囲ですが、感染がすでに疑われる場合、看護師の裁量で消毒方法を変更することは推奨されません。 感染の確定診断と適切な治療方針（例：抗生剤の投与、培養検査）を医師が決定する必要があります。

③ カテーテル抜去は医師の行為 であり、看護師が単独で行うことは絶対にできません。たとえ感染が強く疑われても、医師の指示がなければ抜去してはいけません。

⑤ ドレッシング材の交換もケアの一環ですが、感染兆候がある場合、まずは医師の診察と指示を仰ぐことが優先されます。自己判断で交換し、症状を悪化させたり、感染を広げたりするリスクがあります。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

- 中心静脈栄養 (IVH) と 末梢静脈栄養 (PPN) の管理の違い
- カテーテル関連血流感染 (CRBSI) の予防策：挿入時の最大滅菌バリア予防策 (Maximal Sterile Barrier Precautions)、クロルヘキシジンアルコール消毒、不要なカテーテルの早期抜去
- 在宅中心静脈栄養 (Home IVH) における看護師の役割：家族への指導（最重要！ 感染徴候の観察、ドレッシング交換手技）、多職種連携（医師、薬剤師、ケアマネージャー）

概念整理: カテーテル感染が疑われた場合の看護師の行動原則は「観察・記録・報告」。看護師の裁量で行えるのは「観察」と「緊急時の応急処置（例：止血）」までであり、治療行為（投薬、抜去）は医師の指示が必要。在宅では特に、医師との連絡手段（電話、オンライン）を確保しておくことが重要。

一目で比較！:

| 状況 | 看護師の対応 |
| --- | --- |
| 挿入部に軽度の発赤あり（感染疑い） | 観察・記録・医師報告 |
| カテーテルが完全に抜けてしまった | 直ちに止血・ガーゼ圧迫し、医師へ報告 |
| ドレッシングが汚染・湿潤している | 医師の指示（または施設のプロトコル）に従い交換 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 発赤の範囲（mm単位）、腫脹の程度、疼痛の有無、局所の熱感、排液の有無と性状（膿性か漿液性か）、全身症状（発熱、悪寒戦慄、頻脈、白血球数・CRP上昇）を包括的にアセスメント。
- **看護診断**: 「感染リスク状態 (Risk for Infection)」または「感染 (Infection)」
- **計画・実施**: 医師への報告後、指示に基づき（例：血液培養の採取、カテーテル先端培養、抗生剤の投与、カテーテル抜去の準備）。培養採取時は無菌操作を厳守。
- **評価**: 医師の指示による介入後の症状の経過、全身状態の改善度を評価。

暗記のコツ: 「赤く腫れたIVH」を見たら「R」を思い出そう！ 「Record（記録）」、「Report（報告）」、「Response（医師の指示を待つ）」。自分で「Remove（抜去）」や「Remedy（治療）」をしてはいけない。

国試頻出ポイント: 在宅看護の場面で、「訪問看護師が感染徴候を発見した。まず行うことは？」という形で頻出。看護師の権限と医師の指示の境界線を問う問題は、最重要！ 毎年のように出題されます。

出題パターン注意！: 単純な知識問題から、「在宅IVH管理中に発熱と挿入部の発赤が出現。訪問看護師が最初に行うべき対応は？」という状況設定問題（事例問題）として出題される。医師への報告だけでなく、「家族への指導内容」や「感染予防のための具体的なケア手順」を問う発展問題にも注意。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
在宅でIVH管理中の80代女性の訪問時に、カテーテル挿入部周囲に2cm大の発赤と軽度の腫脹を発見。患者からは「昨日からなんとなくだるい」との訴えがありました。

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 訪問看護師「佐藤さん、おはようございます。今日はIVHの状態を確認させてください…あら、挿入部の周りが少し赤くなっていますね。痛みはありますか？」患者「うーん、触ると少し痛いかな。あと、なんだか体が重くて。」

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: あなたは訪問看護師です。
1. **観察 (Assessment)**: バイタルサイン（体温37.8℃、脈拍88回/分、血圧118/72mmHg）、発赤の範囲（2cm×1.5cm）、腫脹の程度、疼痛スケール（NRS 3/10）、排液の有無（なし）。全身状態（倦怠感の程度、悪寒の有無）。
2. **アセスメント (Clinical Judgment)**: 最重要！ カテーテル関連血流感染 (CRBSI) の可能性が高い。局所感染にとどまらず、全身感染（敗血症）に進展するリスクがあるため、緊急性が高いと判断。
3. **報告 (Report: SBAR)**: 「S（状況）：佐藤様、IVH管理中、挿入部に発赤・腫脹あり。体温37.8℃。B（背景）：2日前までは問題なし。A（アセスメント）：CRBSIの可能性を疑います。R（提案）：至急、血液培養とカテーテル先端培養の指示、および抗生剤投与の検討をお願いします。」
4. **介入 (Intervention)**: 医師からの指示（例：「血液培養2セット採取後、抗生剤XXの投与開始。抜去の準備を。」）を受け、指示を実施。家族へ現状と今後の対応を説明。
5. **評価 (Evaluation)**: 介入後、バイタルサインの経過観察、発赤範囲の拡大の有無を確認。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 最重要！ 看護師の独断でカテーテルを抜去したり、抗菌薬の投与（内服・外用含む）を開始したりしないこと。
- 在宅では医師が常駐していないため、事前に緊急時の連絡先や対応プロトコルを決めておく。
- 感染が疑われる場合は、他の訪問患者への感染拡大を防ぐため、標準予防策 (Standard Precautions) を徹底する。

看護プロトコル:
- 観察項目：発赤・腫脹・疼痛・熱感の程度、排液の有無と性状、バイタルサイン、全身状態（倦怠感、悪寒、食欲不振）
- 報告基準（SBAR）：上記参照
- 記録のポイント：観察所見（写真があればベター）、医師への報告時間と指示内容、実施したケア、患者・家族への説明内容
- 家族への説明：感染の可能性があること、治療方針（抗生剤、抜去の可能性）、注意すべき症状（発熱増強、呼吸苦など）

先輩看護師の一言: 「在宅では、私たち訪問看護師が『患者さんの最初の異変』に気づくプロフェッショナルです。『これくらいなら大丈夫』と自己判断せず、必ず記録して医師に報告する習慣をつけましょう。それが患者さんを救う第一歩です。国試でも、『まず報告』という思考は絶対に忘れないでくださいね！」

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