# 訪問看護師が、ストーマ（人工肛門）を保有する利用者宅を訪問した。ストーマ周囲の皮膚に発赤とびらんを認めた。看護師の対応として最も優先すべきなのはどれか?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371239  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が、ストーマ（人工肛門）を保有する利用者宅を訪問した。ストーマ周囲の皮膚に発赤とびらんを認めた。看護師の対応として最も優先すべきなのはどれか?

## 選択肢

1. 皮膚保護剤の使用を提案する
2. ストーマ周囲の皮膚の状態をアセスメントする **✔ 正解**
3. ストーマ装具の交換方法を指導する
4. かかりつけ医に皮膚科受診を勧める
5. ストーマの洗浄方法を指導する

**正解: 2**

## 解説

皮膚トラブルを認めた場合、まずはその原因（装具の不適合、排泄物の漏れ、アレルギーなど）をアセスメントすることが優先される。原因を特定せずに指導や提案を行っても効果的ではない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、ストーマ (Stoma) / 人工肛門周囲の皮膚トラブルに対する訪問看護における優先的な看護介入の判断を問うています。看護過程 (Nursing Process) の原則に基づき、「まずアセスメントありき」という基本姿勢が問われる良問です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: ストーマ周囲皮膚のトラブル（発赤・びらん）は、排泄物の漏れによる接触性皮膚炎 (Irritant Contact Dermatitis)、装具の不適合、アレルギー性皮膚炎 (Allergic Contact Dermatitis)、または真菌感染症 (Fungal Infection) など、様々な原因で発生します。最重要！ 適切な介入を行うためには、まず原因を特定するための詳細なアセスメントが不可欠です。原因を特定せずに闇雲に対処しても、症状の改善にはつながらず、むしろ悪化させる可能性もあります。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢②「ストーマ周囲の皮膚の状態をアセスメントする」が正解です。これは看護過程の第一段階であり、すべての看護介入の基盤となります。具体的には、発赤・びらんの範囲と程度、排泄物の漏れの有無、使用している装具の種類とサイズ、装具交換の手技、アレルギーの有無などを総合的に観察・評価します。このアセスメント結果に基づいて、具体的な介入（皮膚保護剤の使用、装具交換方法の指導、皮膚科受診の判断など）が決定されます。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①番（皮膚保護剤の使用を提案する）：混同注意！ 皮膚保護剤の使用は有効な介入ですが、アセスメントなしに使用を提案するのは時期尚早です。使用すべき製品の種類や適用方法を決定するためにも、まず原因を特定するアセスメントが必要です。
- ③番（ストーマ装具の交換方法を指導する）：すでに適切に管理できている利用者に指導を行う必要はない可能性があります。まずは、現在の交換方法に問題がないかをアセスメントすることが先決です。
- ④番（かかりつけ医に皮膚科受診を勧める）：皮膚科受診は、重度の皮膚障害やアセスメントで原因が特定できない場合の選択肢です。まずは訪問看護師として可能な範囲のアセスメントとケアを実施し、改善がみられない場合に医師への相談や受診勧奨を検討します。
- ⑤番（ストーマの洗浄方法を指導する）：洗浄方法自体は基本的なケアですが、問題は洗浄方法にあるとは限りません。まずは現在の洗浄方法や頻度、使用している洗浄剤などをアセスメントする必要があります。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: ストーマ周囲皮膚トラブルの原因は、大きく分けて①物理的刺激（装具の剥離、不適切なサイズ）、②化学的刺激（排泄物の漏れ、洗浄剤の刺激）、③アレルギー（装具材、粘着剤）、④感染（細菌、真菌）があります。アセスメントでは、これらの原因を一つずつ評価し、鑑別することが重要です。また、ストーマケアの基本は「皮膚の保護」であり、トラブル予防にはストーマパウダー (Stoma Powder) やスキンバリア剤 (Skin Barrier) の適切な使用が有効です。

概念整理:

| 看護過程 | 優先順位 | 具体的内容 |
| --- | --- | --- |
| アセスメント | 第1優先 | 皮膚状態・装具適合・排泄物漏れ・手技・アレルギーの評価 |
| 計画・実施 | 第2優先以降 | 皮膚保護剤の使用、装具交換指導、受診勧奨などアセスメント結果に基づいて決定 |
| 評価 | 継続的に | 介入後の皮膚状態の改善度、再発の有無の確認 |

一目で比較！:

| 状況 | 優先すべき介入 |
| --- | --- |
| 初回の皮膚トラブル発見時 | アセスメント（原因特定） |
| 軽度の発赤のみ（原因が明確な場合） | 皮膚保護剤の使用や装具サイズ変更など具体的介入 |
| 重度のびらん・潰瘍・感染兆候あり | 医師への報告・皮膚科受診勧奨 |

看護過程ポイント: ストーマケアにおけるアセスメントのポイントは、「見る」だけでなく「聞く」「触れる」「感じる」ことです。視診に加え、皮膚の湿潤状態を触診し、利用者から「いつから」「どんな時に」トラブルが発生したかを詳しく聴取します。また、装具を外した直後の皮膚の状態と、装具を装着している時間帯の違いを評価することも重要です。

暗記のコツ: ストーマケアのトラブル対応は「ABC（Airway, Breathing, Circulation）」ではなく「**アセスメント・ベース・ケア（Assessment Based Care）**」と覚えましょう！何か問題が起きたら、まずは「なぜ（Why）」を考える癖をつけることが、国試でも臨床でも役立ちます。

国試頻出ポイント: ストーマ関連の問題では、「皮膚トラブルの原因とその対策」「装具の選択・交換方法」「生活指導（食事、入浴、衣服）」が頻出です。特に、皮膚トラブル時の優先順位（アセスメント→介入）は、状況設定問題でよく問われるため、しっかり押さえておきましょう。

出題パターン注意！: 「ストーマ周囲皮膚に発赤が出現した。看護師の対応で正しいのはどれか。」という単純な知識問題に加え、「ストーマ保有者が旅行に行く際の指導」「高齢者で自己管理が困難な場合の支援」など、応用問題にも対応できるよう、生活の視点も意識して学習しましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 80歳女性、大腸癌で直腸切断術後、左側腹部に永久ストーマを保有。週2回の訪問看護を利用中。今朝の訪問時、利用者から「昨夜からストーマの周りがかゆくて、見たら赤くなっていた」との訴え。ストーマ装具を外して観察すると、ストーマ周囲の皮膚全体に発赤と一部に湿潤びらんを認めた。装具からの便漏れは見られないが、皮膚保護剤の残渣が固着している。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察（アセスメント）**: 最重要！ まず、発赤・びらんの範囲（ストーマからの距離、全周性か一部か）、程度（発赤、湿潤、出血の有無）、皮膚の温度、臭いの有無を詳細に記録。同時に、使用している装具のサイズ（ストーマ径に適合しているか）、交換頻度、洗浄方法（石鹸の種類など）を利用者・家族に確認。
2. **判断（アセスメントに基づく推論）**: 便漏れがないことから、物理的刺激（装具剥離時のダメージ）や化学的刺激（洗浄剤の残渣）が疑われる。皮膚保護剤の残渣固着は、洗浄が不十分である可能性を示唆。
3. **報告（SBAR）**: 医師やケアマネージャーへは「S: ストーマ周囲に発赤・びらん出現。B: 昨夜より痒みと発赤を自覚。A: 皮膚保護剤の残渣固着あり、洗浄方法の見直しが必要と判断。R: 皮膚保護剤の変更や外用薬の処方を相談したい。」と報告。
4. **介入（看護ケア）**: 優しい洗浄方法を指導（ぬるま湯とガーゼで残渣を丁寧に除去）。皮膚保護剤の塗布方法を再指導。可能であれば、ストーマパウダー（皮膚の保護・乾燥効果）の使用を提案。装具交換の頻度やタイミングを再評価。
5. **評価（経過観察）**: 次回訪問時までに症状が改善しているか、または悪化していないかを確認。改善なければ、皮膚保護剤の変更や皮膚科受診を検討。

看護プロトコル: ストーマ周囲皮膚トラブルの観察項目として、DETスコア（Discoloration, Erosion, Tissue overgrowth）という評価指標があります。発赤（D: Discoloration）、びらん（E: Erosion）、過形成（T: Tissue overgrowth）の程度をスコア化することで、客観的に評価し、経過を追うことができます。

先輩看護師の一言: 「ストーマケアで一番大切なのは『予防』です！でも、トラブルが起きてしまったら、慌てずに『なぜ起きたのか』を考えましょう。利用者の方の生活リズムや手技を尊重しながら、一緒に原因を探す姿勢が信頼関係につながります。『あなたのケアが悪い』と指摘するのではなく、『一緒に改善策を考えましょう』というスタンスが大事ですよ！」

## 重要概念

- **ストーマ** — 手術によって作られた人工的な開口部。ここでは人工肛門（コロストミー）を指す。
- **接触性皮膚炎 (Irritant Contact Dermatitis)** — 排泄物（便、消化液）が皮膚に付着することで起こる化学的刺激による皮膚炎。ストーマ周囲皮膚トラブルの最多原因。
- **アセスメント** — 看護過程の第一段階。患者の状態を系統的に情報収集・分析し、看護上の問題を特定するプロセス。
- **皮膚保護剤 (Skin Barrier)** — ストーマ周囲の皮膚を排泄物の刺激から保護するために使用する薬剤。パウダー、ペースト、スプレーなどがある。
- **DETスコア (Discoloration, Erosion, Tissue overgrowth score)** — ストーマ周囲皮膚の状態を客観的に評価するための指標。発赤、びらん、過形成の3項目をスコア化する。

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