# 訪問看護師が、終末期にある利用者の自宅を訪問した。利用者から「痛みが強くて眠れない」と訴えがあった。看護師の対応として最も適切なのはどれか?

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が、終末期にある利用者の自宅を訪問した。利用者から「痛みが強くて眠れない」と訴えがあった。看護師の対応として最も適切なのはどれか?

## 選択肢

1. すぐに医療用麻薬の増量を指示する
2. 痛みの程度や部位を詳しく確認し、かかりつけ医に報告する **✔ 正解**
3. 痛み止めの市販薬を提案する
4. 家族にマッサージを指導する
5. 痛みを我慢するよう励ます

**正解: 2**

## 解説

終末期の疼痛コントロールは重要である。まずは痛みの詳細をアセスメントし、医師に報告して適切な鎮痛薬の調整を依頼することが適切である。看護師が単独で薬剤の増量や市販薬を提案することはできない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、終末期看護（End-of-Life Care）における疼痛管理（Pain Management）の看護師の役割と行動を問うています。特に、在宅（Home Care）という限られたリソースの中での、症状アセスメント（Symptom Assessment）と医療チーム（Medical Team）との連携の重要性が核心です。終末期の痛みは、患者のQOL（Quality of Life）を著しく低下させるため、看護師は迅速かつ適切な介入が求められますが、その範囲はあくまで「診療の補助」であることを理解する必要があります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、緩和ケア（Palliative Care）における看護師の役割範囲の理解と医療者間連携（Interprofessional Collaboration）です。終末期の疼痛コントロールは、WHO方式がん疼痛治療法（WHO Analgesic Ladder）に基づき、適切な薬剤の使用が基本ですが、その処方・指示は医師の権限です。看護師は、患者の痛みを正確にアセスメントし、医師へ報告・提案することで、適切な鎮痛薬の調整を促す役割を担います。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 正解は②番です。看護師がまず行うべきは、痛みのアセスメント（Pain Assessment）です。痛みの部位（Location）、程度（Intensity/スケール）、性状（Quality）、持続時間（Duration）、増悪因子・緩和因子（Aggravating/Relieving factors）を詳細に確認します。この情報を基に、最重要！かかりつけ医（Primary Care Physician）に報告し、医療用麻薬（Opioid）の増量や変更などの指示を仰ぐことが最も適切な対応です。看護師が単独で薬剤の調整をすることはできません。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①番：看護師に薬剤の増量指示権限はありません。混同注意！これは医師の行為（指示）であり、看護師の独断で行うことは禁忌（Contraindication）です。
- ③番：市販薬（Over-the-counter drug）の提案は、医師の処方計画を無視することになり、不適切です。また、終末期の強い痛みに市販薬は効果が不十分なことが多く、症状を悪化させる可能性があります。
- ④番：マッサージは補完療法として有効な場合もありますが、まずは薬物療法による疼痛コントロールが優先されます。看護介入の優先順位を誤っています。
- ⑤番：「我慢するよう励ます」ことは、患者の苦痛を軽視する行為であり、混同注意！看護の倫理（Nursing Ethics）に反します。痛みは患者の主観であり、医療者はそれを尊重し、緩和する責任があります。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: この問題に関連して、緩和ケアにおけるレスキュー薬（Rescue Dose）の概念や、疼痛スケール（Numerical Rating Scale / Face Scale）の使い方を併せて押さえておきましょう。また、在宅緩和ケア（Home Palliative Care）では、医療機器の管理や家族指導も重要な看護師の役割です。

概念整理: 終末期疼痛管理の基本原則

| 段階 | 看護師の役割 | 医師の役割 |
| --- | --- | --- |
| アセスメント | 痛みの詳細を聴取・評価（NRS, Face Scale等） | 診断・治療方針の決定 |
| 報告・連携 | 最重要！医師へSBARで報告 | 指示・処方の変更 |
| 実施 | 医師の指示に基づき薬剤を安全に投与・管理 | 治療効果の評価・再調整 |
| 評価 | 鎮痛効果と副作用（便秘、嘔気等）のモニタリング | 全体的な治療計画の修正 |

一目で比較！:
- 急性疼痛（Acute Pain） vs 慢性疼痛（Chronic Pain） vs がん性疼痛（Cancer Pain）: 治療の優先順位や薬剤選択の原則が異なります。がん性疼痛はWHO方式ラダーに従い、非オピオイド→弱オピオイド→強オピオイドと段階的に治療します。

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 痛みの包括的アセスメント（部位、性質、程度、増悪・緩和因子、患者の目標）。
- **看護診断**: 「慢性疼痛（Chronic Pain）」または「非効果的健康管理（Ineffective Health Management）」（服薬管理が困難な場合）。
- **計画・実施**: 医師への報告、指示に基づく鎮痛薬投与、非薬物的療法（マッサージ、リラクゼーション法）の提案・指導、副作用モニタリング。
- **評価**: 疼痛スケールを用いた客観的評価、患者の主観的満足度。

暗記のコツ: 看護師が単独で薬を変更できないことは「業務範囲（Scope of Practice）」として絶対に覚えて！ 覚え方：「痛みはアセスメント→報告→対応」の流れを「アホウ報告（アセスメント、報告）」と語呂合わせで。

国試頻出ポイント: 終末期の疼痛管理はほぼ毎年出題される重要テーマです。特に、医療用麻薬の副作用（便秘、嘔気、呼吸抑制）の予防・ケアと、看護師の役割（医師への報告・相談）を正しく問う問題が頻出です。

出題パターン注意！: 「利用者『痛くて眠れない』」という主訴から、アセスメント項目や医師への報告内容（SBAR）を問う事例問題に発展します。単なる知識問題ではなく、状況に応じた臨床判断（Clinical Judgment）が求められます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 80代女性、終末期の大腸がん（Colorectal Cancer）で在宅療養中。モルヒネ（Morphine）内服中ですが、「昨夜からお腹がしくしく痛んで、1時間おきに目が覚めてしまう」と訪問看護師に訴えました。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. 最重要！ **観察（Assessment）**: 痛みの部位（下腹部）、性質（しくしく・持続性）、程度（NRS 7/10）、持続時間、排便の有無（便秘の有無も確認）、バイタルサイン（Vital Signs）を確認。モルヒネの副作用である便秘（Constipation）の有無も重要な観察点です。
2. **アセスメント（Assessment）**: モルヒネの効果が切れかかっている（Breakthrough Pain）か、または腫瘍の増大による新たな痛みの出現か、便秘による腹部不快感か、を鑑別します。
3. **報告（Report）**: 医師へSBAR（Situation, Background, Assessment, Recommendation）で報告します。
例：「S: A様、昨夜より腹痛を訴え、NRS7の持続痛あり睡眠障害が生じています。B: モルヒネ10mgを8時間毎に内服中。最終服薬は6時間前。排便は3日間ありません。A: 便秘による腹痛、またはモルヒネの効果減弱によるブレイクスルーペインの可能性が考えられます。R: モルヒネのレスキュー薬の追加処方と、便秘に対する緩下剤の調整をご検討ください。」
4. **介入（Intervention）**: 医師の指示が入るまでの間、非薬物的療法として温罨法（Warm Compress）やリラクセーション法を提案します。家族への対応方法の指導も行います。
5. **評価（Evaluation）**: 医師の指示（レスキュー薬の追加や鎮痛薬の増量）が入った後、その効果を再度評価し、副作用の出現がないか観察を継続します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 医療用麻薬を使用中の患者では、呼吸抑制（Respiratory Depression）と便秘に最大限の注意を払います。高齢者では転倒リスクが高まるため、ふらつきの有無も確認します。市販薬の提案や自己判断での薬剤調整は絶対に避けます。

看護プロトコル:
- **観察項目**: 疼痛スケール（NRS/FPS）、バイタルサイン（特に呼吸数・深さ）、排便状況、意識レベル、副作用の有無。
- **報告基準（SBAR）**: S（状況）→ B（背景）→ A（アセスメント）→ R（提案）の順で簡潔に。
- **記録**: 疼痛アセスメントの結果（部位・程度・性状）、実施したケア内容、医師への報告内容と指示、その後の経過を客観的事実に基づき記録。
- **家族説明のポイント**: 痛みを我慢させないこと、薬の副作用とその対処法（便秘予防のための水分摂取や下剤の使用）、緊急時の連絡先。

先輩看護師の一言: 「患者さんの『痛い』は最高のSOSサインです。まずはその言葉を否定せずにしっかり聴いて、『なぜ今痛いのか』を考えましょう。そして、一人で抱え込まずに、必ず医師やチームに報告することが、安全で質の高いケアにつながります。国試でも現場でも、この『アセスメントして報告する』という基本動作がとても大切ですよ！」

## 重要概念

- **緩和ケア** — 生命を脅かす疾患に直面した患者とその家族のQOLを向上させることを目的としたケア。身体的、心理社会的、スピリチュアルな問題を早期に発見し、予防・緩和する。
- **WHO方式がん疼痛治療法** — がん疼痛治療の国際的なガイドライン。非オピオイド鎮痛薬から開始し、効果が不十分な場合に弱オピオイド、さらに強オピオイドへと段階的に薬剤を追加・変更する方法。経口投与を原則とする。
- **アセスメント** — 看護過程の第一段階。患者の健康状態に関する情報を系統的に収集・整理・解釈し、看護上の問題点を明確にするプロセス。
- **SBAR** — 医療者間のコミュニケーションツール。Situation（状況）、Background（背景）、Assessment（アセスメント）、Recommendation（提案）の頭文字を取ったもので、情報を簡潔かつ正確に伝えるために用いられる。
- **医療用麻薬** — モルヒネ、フェンタニル、オキシコドンなど、法律で厳格に管理されている強力な鎮痛薬。がん性疼痛などの強い痛みに用いられるが、呼吸抑制、便秘、嘔気などの副作用に注意が必要。

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