# 訪問看護師が、褥瘡（床ずれ）のある利用者宅を訪問した。褥瘡の状態を評価する際に最も適切なのはどれか?

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が、褥瘡（床ずれ）のある利用者宅を訪問した。褥瘡の状態を評価する際に最も適切なのはどれか?

## 選択肢

1. 創傷被覆材の交換のみを行う
2. 褥瘡の大きさを目視で判断する
3. 褥瘡の写真を撮影し、医師に送付する
4. 褥瘡の臭いの有無のみを確認する
5. デザイン（DESIGN-R）ツールなどを用いて評価する **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

褥瘡の評価には、デザイン（DESIGN-R）などの標準化された評価ツールを用いることで、客観的かつ経時的な評価が可能となる。目視や臭いのみの評価では不十分である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、褥瘡（床ずれ）のアセスメント方法、特に在宅看護の現場における評価の質と客観性を問うています。褥瘡の評価は、単なる観察ではなく、標準化された評価ツールを用いた客観的で再現性のある評価が国際的なスタンダードです。在宅看護では、医師への報告やケアの継続性の観点からも、主観に頼らない評価が不可欠です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 正解は⑤番、DESIGN-Rツールを用いた評価です。DESIGN-Rは、日本褥瘡学会が推奨する褥瘡評価ツールで、**D**（深さ：Depth）、**E**（滲出液：Exudate）、**S**（大きさ：Size）、**I**（炎症：Inflammation）、**G**（肉芽組織：Granulation）、**N**（壊死組織：Necrotic tissue）、**R**（ポケット：Pocket）の7項目をスコア化し、褥瘡の重症度と治癒経過を客観的かつ継時的に評価できます。在宅看護においても、このツールを用いることで、看護師間や医師との情報共有が円滑になり、科学的根拠に基づく看護ケア（EBN）の実践につながります。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
①番の「創傷被覆材の交換のみを行う」は、処置（ケアの実施）であり、評価（アセスメント）ではありません。褥瘡ケアは、評価 → 計画 → 実施 → 評価のサイクルが重要であり、評価なしに被覆材を交換するだけでは、治癒経過の判断や適切な被覆材の選択ができません。
②番の「褥瘡の大きさを目視で判断する」は、主観的で再現性に欠けます。経過観察や他者との情報共有において、数値化やスコア化されていない「目視」は誤差が大きく、看護記録としての質も低下します。
③番の「褥瘡の写真を撮影し、医師に送付する」は、情報共有の手段として有効な場合もありますが、混同注意！ 写真だけでは深さやポケットの状態、硬さなどは評価できません。あくまで補助的な情報であり、評価ツールを用いた系統的な評価が優先されます。
④番の「褥瘡の臭いの有無のみを確認する」は、感染の兆候（嫌気性菌など）を疑う一つのサインですが、褥瘡の全体像を評価するには不十分です。滲出液の性状や量、周囲の炎症症状など、多角的な評価が必要です。

概念整理
- **褥瘡評価ツール (Pressure Ulcer Assessment Tool)**: DESIGN-R の他に、NPUAP（米国褥瘡諮問委員会）ステージ分類やEPUAP（欧州褥瘡諮問委員会）分類も国際的に用いられます。日本ではDESIGN-Rが標準的です。
- **在宅看護における評価の特性**: 訪問看護では医師が常駐しないため、看護師のアセスメント力が特に重要です。標準化ツールは、医師との情報共有（Information Sharing）や指示体制（Delegation）を円滑にします。
- **褥瘡予防と管理の基本**: ポジショニング（体位変換）、栄養状態の改善、圧分散マットレスの使用、皮膚の清潔保持。

看護過程ポイント
- **アセスメント**: DESIGN-Rを用いて、深さ、滲出液、大きさ、炎症、肉芽、壊死、ポケットの7項目を評価。さらに、全身状態（栄養指標としてのAlb値など）、疼痛の有無、周囲皮膚の状態も合わせて観察。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「皮膚統合性の障害 (Impaired Skin Integrity)」または「組織損傷 (Risk for Infection)」。
- **計画・実施**: DESIGN-Rのスコアに基づき、適切な創傷被覆材（ハイドロコロイド、フォーム、アルギン酸など）を選択。壊死組織があればデブリードマン（外科的/自己融解/酵素的）を実施。スコアの改善/悪化に応じてケアプランを修正。
- **評価**: 継続的にDESIGN-Rスコアを記録し、治癒曲線（スコアの推移）を確認。スコアが改善しない場合、感染や栄養不良、ポジショニングの不備などを再アセスメント。

国試頻出ポイント
- 褥瘡の評価ツールとしてDESIGN-Rが出題されることは非常に多いです。各アルファベットが何を表すか、スコアリングの大まかな基準を覚えておきましょう。
- 「客観的評価」と「主観的評価」を対比した問題が頻出。常に「標準化されたツール」を選ぶ意識を持ちましょう。
- 在宅看護の文脈では、「医師への報告」「家族への指導」「ケアの継続性」というキーワードと絡めて出題されることがあります。

出題パターン注意！
- 単純知識問題：「DESIGN-RのDは何を表すか？」→「深さ (Depth)」
- 状況設定問題：「訪問看護師が褥瘡の評価をしたところ、DESIGN-Rスコアが先週より2点上昇した。看護師の次の行動として適切なのはどれか？」→「ポジショニングと栄養状態を再評価し、ケアプランを修正する」など、アセスメント結果を次の介入につなげる思考が問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
あなたは在宅訪問看護師です。80代女性、脳梗塞後遺症で寝たきり状態の利用者（Aさん）宅を訪問しました。前回訪問時は尾骨部に発赤のみでしたが、今回は2cm大の水疱が破れ、底面に黄色い壊死組織が付着した創部を確認しました。滲出液は中等量で、軽度の臭気があります。家族は「急に大きくなってびっくりして」と不安な様子です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
1. **観察 (Observation)**: まず、DESIGN-Rを用いて創部を評価します。深さ（D）は真皮まで（d2）、大きさ（S）は4cm²（s3）、滲出液（E）は中等量（e2）、壊死組織（N）は黄色軟膏状（n2）、炎症（I）は周囲発赤あり（i1）、ポケット（P）はなし（p0）。合計スコアを算出し、前回と比較します。同時に、全身状態（体温、食欲、Alb値、体重変化）を確認します。
2. **アセスメント (Assessment)**: 新規発生から急速に進行した深さを伴う褥瘡（Stage III相当）と判断。感染の可能性を考慮し、壊死組織の除去と滲出液コントロールが優先課題です。家族のケア負担が増大し、介護力の低下も懸念されます。
3. **報告と介入 (Report & Intervention)**: 最重要！ 直ちに担当医へ電話報告（SBAR：Situation-褥瘡がStage IIIに進行、Background-寝たきり高齢者、Assessment-感染リスクあり、Recommendation-抗菌薬処方と創部の評価依頼）。指示に基づき、創部の洗浄（生理食塩水）、壊死組織に対する酵素的デブリードマン（軟膏）、滲出液吸収用のフォーム材での被覆を実施。さらに、ポジショニングの見直し（除圧マットレスの確認、エアマットレスの導入検討）と栄養補給（高カロリー・高タンパクの補食）の指導を家族に行います。
4. **評価 (Evaluation)**: 次回訪問時にDESIGN-Rを再評価。スコアの改善がなければ、医師に再報告し、外科的デブリードマンや入院治療の必要性を検討します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
- 感染対策: 創部の観察時は必ず手指消毒と清潔な手袋を着用。滲出液が多量の場合は、汚染した寝具・衣類の交換も徹底。臭気が強い場合や発熱を伴う場合は、感染の重症化（敗血症）を疑い、緊急対応を考慮。
- 誤嚥・栄養管理: 栄養状態の悪化は褥瘡治癒を著しく遅延させます。経口摂取が不十分であれば、経腸栄養（EN）や静脈栄養（PN）の導入を医師と相談。
- 家族指導: 褥瘡は「ケアが悪いからできた」という罪悪感を家族に与えやすい。「病気の進行と体圧がかかることでできてしまうもので、決してあなたのせいではありません」と伝え、心理的サポートを行う。

看護プロトコル
- **観察項目**: DESIGN-R全項目、バイタルサイン（特に体温）、栄養状態（Alb値、BMI、食事摂取量）、疼痛の有無（NRSなど）、周囲皮膚の状態、家族の介護負担感。
- **報告基準（SBAR）**: S（Situation）: 褥瘡の進行（新規発生、スコア増加など）、B（Background）: 患者の基礎疾患、リスク因子、A（Assessment）: DESIGN-Rスコアと感染兆候の有無、R（Recommendation）: 具体的な処方変更や介入の提案。
- **記録のポイント**: DESIGN-Rのスコアは必ず記録。写真は患者ID、日付、部位が分かるように撮影し、カルテに添付。ケアの内容（洗浄、使用した被覆材、ポジショニングの方法）と患者・家族の反応を具体的に記載。

先輩看護師の一言
「褥瘡の評価は、『見て、触って、測って』が基本です。DESIGN-Rはそのすべてを数値化してくれる、あなたのアセスメントを裏付けてくれる強い味方です。在宅では医師がそばにいないからこそ、あなたの評価が患者さんの治療方針を左右します。『なんとなく悪くなった気がする』ではなく、『DESIGN-RのNスコアが増えたから、壊死組織の除去が必要だ』と自信を持って報告できる看護師になりましょう！」

## 重要概念

- **褥瘡 (Pressure Ulcer)** — 長期間の圧迫により組織が虚血・壊死した状態。
- **DESIGN-R (日本褥瘡学会推奨評価ツール)** — 深さ、滲出液、大きさ、炎症、肉芽、壊死、ポケットをスコア化。
- **デブリードマン** — 創部の壊死組織を除去し、治癒を促進する処置。
- **在宅看護 (Home Health Nursing)** — 訪問看護師が利用者の自宅で提供する看護サービス。
- **客観的評価 (Objective Assessment)** — 標準化ツールを用いた再現性のある評価。

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