# 訪問看護師が利用者宅で急変を認めた。バイタルサインの測定後、看護師が次に行うべきことはどれか?

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が利用者宅で急変を認めた。バイタルサインの測定後、看護師が次に行うべきことはどれか?

## 選択肢

1. 家族に状況を説明する
2. 応急処置を継続する
3. 救急車を要請する
4. かかりつけ医に連絡する **✔ 正解**
5. 訪問看護記録に記載する

**正解: 4**

## 解説

在宅での急変時は、まずかかりつけ医に連絡し、指示を仰ぐことが基本である。医師の指示に基づき、救急搬送の要否などを判断する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅看護 (Home Care Nursing) における 急変時対応 (Emergency Response) の優先順位を問うています。訪問看護師は単独で医療行為を行う立場であり、医師との連携が不可欠です。最重要！ 在宅で急変を認めた場合、まず かかりつけ医（主治医）への連絡 が最優先です。医師の指示（救急搬送の要否、処置の指示）を仰ぐことで、その後の一連の対応（応急処置の継続、救急車要請、家族説明、記録）が法的にも医療安全上も適切に進められます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ 正解は **④ かかりつけ医に連絡する** です。訪問看護師は医師の指示書に基づいてケアを提供するため、急変時はまず指示を仰ぐ必要があります。 医師の指示なしに救急車を要請したり、指示範囲を超えた応急処置を行うことは、法的問題や医療事故のリスクを高めます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！
① **家族に状況を説明する**：家族への説明は重要ですが、医師の指示や診断が確定していない段階で誤った情報を伝えるリスクがあります。まずは医療的な判断を医師に仰ぎ、その後に説明するのが適切です。
② **応急処置を継続する**：応急処置は重要ですが、医師の指示範囲内で行うことが大原則です。医師に連絡せずに継続すると、指示外の医療行為となる可能性があります。
③ **救急車を要請する**：緊急度が高い場合、救急車要請は必要ですが、まずかかりつけ医に連絡し、指示を仰いだ上で要請するのが基本です。医師が救急搬送の必要性を判断し、受け入れ先病院との連絡をスムーズにします。
⑤ **訪問看護記録に記載する**：記録は事後の重要な業務ですが、急変時には後回しにすべき対応です。まずは患者の安全と医療連携を最優先します。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

この問題は、在宅看護における医療連携 (Medical Collaboration in Home Care) と 訪問看護師の法的責任 (Legal Responsibility of Home Care Nurse) を理解する上で重要です。訪問看護師は、医師の指示の下で業務を行う「指示権」の範囲を常に意識する必要があります。特に 混同注意！ 病院勤務と在宅看護では、医師への連絡のタイミングや重要性が異なります。病院では院内コールや救急チームへの連絡が優先される場合もありますが、在宅ではまず「かかりつけ医」が基点となります。

概念整理: 訪問看護師の急変時対応の基本手順は「①観察・アセスメント → ②応急処置（指示範囲内） → ③かかりつけ医への連絡（指示仰ぐ） → ④指示に基づき救急車要請・家族説明・記録」です。この流れを確実に押さえましょう。

一目で比較！:

| 状況 | 優先する連絡先 | 理由 |
| --- | --- | --- |
| 訪問看護中の急変 | かかりつけ医（主治医） | 指示書の範囲内で医療提供するため、指示が必須 |
| 病棟勤務中の急変 | 担当医 / 院内コール | 医師の即時指示と院内体制での対応が必要 |

看護過程ポイント: アセスメントではバイタルサインの異常値（例：血圧低下、SpO2低下、意識レベル低下）を迅速に把握し、「応急処置（酸素投与など）が必要か」「医師の指示を仰ぐべきか」を判断。計画では、急変時連絡プロトコル（SBARなど）の活用が重要。

暗記のコツ: 「在宅急変は、まず主治医に電話！」と覚えましょう。医師の指示が「命綱」です。指示なしで救急車を呼ぶと、受け入れ先が決まらず混乱する可能性もあります。

国試頻出ポイント: 「在宅ケアでの急変時対応」は頻出テーマ。特に「優先順位」を問う問題が多く、選択肢の中に「家族説明」「記録」などの後回しにすべき項目が含まれるのが定番です。医師への連絡が最優先という原則を覚えておけば、確実に得点できます。

出題パターン注意！: 「訪問看護師が一人で対応中に、利用者の呼吸状態が悪化した。まず行うことは？」「在宅で急変を認めた。医師の指示が得られない場合の対応として適切なのは？」など、状況設定問題で発展して出題されます。医師連絡ができない場合の対応（例：事前指示に基づく救急車要請）も併せて学習しておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

在宅で一人暮らしをしている80代女性、慢性心不全 (Chronic Heart Failure) で訪問看護を受けています。訪問看護師が訪室すると、顔面蒼白で呼吸困難 (Dyspnea) を訴え、SpO2が88%に低下していました。バイタルサインは血圧 80/50 mmHg、脈拍 110回/分、呼吸数 30回/分。あなたは訪問看護師です。どのように対応しますか？
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

最重要！
1. **観察とアセスメント**：SpO2 88%、血圧低下、呼吸数増加から、急性心不全による 心原性ショック (Cardiogenic Shock) の可能性をアセスメントします。
2. **応急処置（指示範囲内）**：酸素投与（医師指示があれば）や座位保持、安静確保を行います。
3. **かかりつけ医への連絡（最優先）**：すぐに主治医に電話し、状況をSBAR（Situation：状況、Background：背景、Assessment：アセスメント、Recommendation：提案）で報告。「SpO2 88%、血圧低下あり。心不全の急性増悪を疑います。救急搬送の指示をお願いします。」と伝えます。
4. **医師の指示に基づく行動**：医師が救急搬送を指示した場合、救急車を要請し、搬送先病院に情報提供（訪問看護記録のコピーなど）を行います。家族にも状況を説明し、搬送先病院を伝えます。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 禁忌：無指示での薬剤投与（例：利尿薬、強心薬）は絶対に行わない。 医師の指示がない限り、指示範囲を超えた医療行為はできません。
- 患者を一人にせず、常に観察を継続。
- 救急搬送時は、訪問看護記録、お薬手帳、健康保険証などを忘れずに持参させる。

看護プロトコル: 訪問看護事業所には、必ず「急変時対応プロトコル」と「医師連絡先一覧」を携帯しましょう。SBARを用いた報告は、医師との情報共有をスムーズにし、誤解を防ぎます。

先輩看護師の一言: 「在宅で一人で急変に対応するのは本当に緊張します。でも、国試で学んだ『まず主治医に連絡！』という原則を思い出してください。指示を仰げば、あなたは決して一人じゃない。安心して、自信を持って行動しましょう！」

## 重要概念

- **訪問看護師 (Home Care Nurse)** — 利用者の自宅を訪問し、医師の指示に基づいて療養上のケアや看護を提供する看護師。医師との連携が不可欠。
- **かかりつけ医 (Primary Care Physician / Attending Physician)** — 利用者の健康状態を日常的に管理し、訪問看護の指示書を発行する医師。急変時はまずこの医師に連絡する。
- **急変時対応 (Emergency Response in Home Care)** — 訪問看護中に利用者の状態が急激に悪化した際の対応手順。観察、応急処置、医師連絡、救急搬送要請などが含まれる。
- **指示書 (Physician's Order)** — 医師が訪問看護師に対して発行する、具体的なケア内容や処置の指示書。訪問看護師はこの範囲内でしか医療行為を行えない。
- **SBAR (状況・背景・評価・提案)** — 医療現場で用いられる標準化された情報伝達手法。Situation（状況）、Background（背景）、Assessment（評価）、Recommendation（提案）の頭文字をとったもので、急変時の医師への報告に有効。

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