# 訪問看護師が利用者の家族から「夜間に呼吸が苦しそうで、何度も起こされる」と相談を受けた。看護師の最初の対応として適切なのはどれか?

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が利用者の家族から「夜間に呼吸が苦しそうで、何度も起こされる」と相談を受けた。看護師の最初の対応として適切なのはどれか?

## 選択肢

1. 家族に呼吸ケアの方法を指導する
2. すぐに救急車を呼ぶよう指示する
3. かかりつけ医に連絡するよう勧める
4. 夜間の呼吸状態を観察するための訪問を計画する **✔ 正解**
5. 利用者の睡眠薬の調整を提案する

**正解: 4**

## 解説

まずは実際の夜間の呼吸状態を看護師が直接観察し、アセスメントすることが優先される。状態を把握せずに指示や指導を行うことは適切ではない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅看護 (Home Care Nursing) における情報収集とアセスメントの優先順位を問うています。看護師が家族からの相談（「夜間に呼吸が苦しそう」）を受けた際に、最初に行うべきは最重要！直接的な観察による客観的データの収集です。家族の主観的な訴えだけでは、呼吸困難 (Dyspnea) の程度や原因（例：心不全 (Heart Failure) による肺水腫 (Pulmonary Edema)、慢性閉塞性肺疾患 (COPD) の増悪、睡眠時無呼吸症候群 (Sleep Apnea Syndrome) など）を正確に判断できません。看護過程 (Nursing Process) の第一段階は「アセスメント (Assessment)」であり、介入や指導はその後に計画されます。この問題では、訪問看護師 (Visiting Nurse) として、限られた情報の中で「まず何をすべきか」という臨床判断 (Clinical Judgment) が求められています。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！正解は④番です。家族の情報は重要ですが、それはあくまで主観的情報 (Subjective Data) です。看護師は実際に訪問して利用者の呼吸状態を観察し、バイタルサイン (Vital Signs)（呼吸数、リズム、努力呼吸の有無、SpO2、脈拍、血圧など）、聴診（副雑音の有無）、意識レベル、全身状態（浮腫の有無、チアノーゼの有無）などを評価する必要があります。客観的データ (Objective Data) を収集して初めて、問題の重症度と緊急性、必要な介入を判断できます。このプロセスは在宅看護における問題解決の基本です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

①番（家族に呼吸ケアの方法を指導する）:混同注意！ 指導はアセスメントの後に行う看護介入です。まず実際の状態を確認せずに指導を始めるのは、根本的な原因を見誤るリスクがあります。例えば、呼吸困難の原因が重症心不全であれば、体位変換や呼吸法の指導だけでは不十分で、医療処置が必要です。

②番（すぐに救急車を呼ぶよう指示する）: 夜間の呼吸困難は確かに緊急性が高い可能性がありますが、情報が不足している段階で「すぐに救急車」と決めつけるのは適切ではありません。例えば、軽度の喘息発作であれば在宅での吸入対応が可能です。まず訪問観察を行い、アセスメントに基づいて緊急度を判断します。

③番（かかりつけ医に連絡するよう勧める）: これも観察とアセスメントが優先されます。医師に報告するにしても、看護師が「呼吸数30回/分、SpO2 88%、両肺に水泡音あり」などの具体的な観察所見を伝えられる状態にしてから連絡するのが適切な連携です。漠然と「苦しそうだ」と伝えるだけでは、医師も適切な指示を出せません。

⑤番（利用者の睡眠薬の調整を提案する）: 混同注意！ これは看護師の業務範囲を超えた医行為への関与であり、かつ薬剤調整が原因と決めつける早合点です。呼吸困難の原因は睡眠薬の影響かもしれませんが、まず観察して確認すべきです。また、薬の調整は医師の裁量権であり、看護師が直接提案するのは適切ではありません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

在宅看護における情報収集の優先順位は「観察 → 判断 → 報告 → 介入」です。この問題は、急性期病院でも同様に重要な「看護師のクリティカルシンキング (Critical Thinking)」と「臨床判断 (Clinical Judgment)」の基礎を問うています。特に在宅では、利用者と家族の主観的情報に加え、限られた時間で客観的データを収集するスキルが求められます。また、夜間の呼吸困難は在宅酸素療法 (Home Oxygen Therapy, HOT) や非侵襲的陽圧換気療法 (Non-Invasive Positive Pressure Ventilation, NPPV) の適応判断にも直結する重要な観察項目です。

概念整理: 看護過程 (Nursing Process) の第一段階は「アセスメント」。問題解決の出発点は「情報収集」であり、特に直接観察による客観的データの収集が優先される。主観的情報だけでは判断が不確かであり、介入の優先順位を誤るリスクがある。

一目で比較！:

| 選択肢 | タイミング | 理由 |
| --- | --- | --- |
| ①指導 | アセスメント後 | 観察なしでは適切な指導内容を決定できない |
| ②救急車 | アセスメント後（緊急時のみ） | 観察なしでは緊急度を誤る可能性がある |
| ③医師連絡 | アセスメント後 | 観察所見を伝えて初めて有効な連携となる |
| ④訪問観察 | 最優先 | 客観的データ収集によるアセスメントが全ての基本 |
| ⑤薬調整提案 | アセスメント後+医師の判断 | 看護師の業務範囲を超え、かつ観察なしでは原因特定不可 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント (Assessment)**: 家族からの主観的情報を「きっかけ」と捉え、実際の訪問観察で客観的データを収集する。観察項目: 呼吸数/リズム、SpO2、聴診所見、意識レベル、顔色、浮腫、起座呼吸の有無、痰の性状、使用している医療機器（酸素、NPPVなど）の設定と稼働状況。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 観察結果に基づき、例：「非効果的呼吸パターン (Ineffective Breathing Pattern)」や「ガス交換障害 (Impaired Gas Exchange)」を疑う。
- **計画・実施 (Planning & Implementation)**: アセスメント結果に応じて、医師への報告・指示受け、緊急搬送の判断、在宅ケア計画の見直し、家族への指導内容を決定する。

暗記のコツ: 「まず観て、測って、それから判断」と覚えましょう。これは「観察 (Observation) → 測定 (Measurement) → 判断 (Judgment)」の頭文字 (O-M-J) で覚えると整理しやすいです。在宅でも病院でも、看護師の基本は「目で見て、耳で聴いて、手で触れること」です。

国試頻出ポイント: このテーマは「在宅看護論」の「情報収集とアセスメント」の分野で頻出です。特に「家族からの相談への初期対応」「訪問看護師の判断基準」「緊急度の見極め」は、状況設定問題（事例問題）として出題されることが多いです。また、呼吸困難 (Dyspnea) の原因疾患（心不全、COPD、肺炎 (Pneumonia)、気管支喘息 (Bronchial Asthma)）の病態生理と関連付けて学習すると、より深い理解につながります。

出題パターン注意！: この問題は「最初の対応」を問う基本パターンです。発展問題として、「観察の結果、呼吸数が35回/分、SpO2が88%、両肺に水泡音を聴取した。この時の看護師の対応として適切なのはどれか？（選択肢：①酸素流量を増やす、②すぐに救急車を呼ぶ、③体位をギャッジアップする、④かかりつけ医に報告する）」のように、観察後の次の一手を問う問題も頻出です。観察→判断→介入の流れをしっかり理解しましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

あなたは在宅訪問看護師です。70代男性、Aさん。既往歴：慢性心不全 (Chronic Heart Failure)、高血圧症 (Hypertension)。週2回の訪問看護を利用しています。ある夜、妻から電話があり「さっきから夫の呼吸がゼーゼーして、とても苦しそう。横になっていられずに座ったままです。どうしたらいいですか？」と相談がありました。あなたの最初の対応として最も適切なのは、すぐに訪問して観察することです。このシナリオでは、妻の報告から起座呼吸 (Orthopnea) と喘鳴 (Wheezes) が疑われ、急性心不全 (Acute Heart Failure) による肺水腫 (Pulmonary Edema) の可能性が高いとアセスメントできます。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察 (Observation)**: 訪問後、まずバイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2、体温）を測定。呼吸音を聴診し、副雑音（水泡音、断続性ラ音 (Crackles)、wheezes）の有無と範囲を確認。意識レベル（JCS）、顔色（チアノーゼの有無）、頸静脈怒張の有無、下肢浮腫の程度を評価。酸素療法の指示があれば、現在の流量とデバイスを確認。

2. **アセスメントと判断 (Assessment & Judgment)**: SpO2が90%未満、呼吸数が30回/分以上、両肺に広範な水泡音を認める場合、重症の低酸素血症 (Hypoxemia) と心不全増悪 (Worsening Heart Failure) と判断し、緊急対応が必要。一方、SpO2が95%以上で軽度のwheezesのみであれば、在宅での対応（体位管理、指示された薬剤の吸入、安静）の可能性も検討する。

3. **報告と連携 (Report & Collaboration)**: 観察結果を SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) の形式でかかりつけ医 (Primary Care Physician) または当直医に報告。例：「状況 (Situation): Aさんが夜間に呼吸困難を訴えています。背景 (Background): 慢性心不全の既往があります。評価 (Assessment): 呼吸数32回/分、SpO2 88%、両肺に水泡音あり、意識は清明。推奨 (Recommendation): 緊急性が高いため、至急往診または救急搬送の指示をお願いします。」

4. **介入 (Intervention)**: 医師の指示に基づき、酸素投与（流量・デバイス調整）、体位をギャッジアップまたは車椅子座位に調整（起座呼吸の緩和）、指示された薬剤（例：フロセミド (Furosemide) の静注、ニトログリセリン (Nitroglycerin) のスプレーなど）の投与準備と実施。家族への説明と精神的ケアも同時に行う。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 最重要！ 在宅で急変が疑われる場合、看護師は「この状態を自宅で管理できるか？」という判断が最も重要です。判断に迷う場合は、安全サイドに倒して早期に医療機関へ繋ぐことが患者安全の原則です。

- 酸素投与時は混同注意！ 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) の患者では高濃度酸素がCO2ナルコーシスを誘発するリスクがありますが、急性心不全の場合は低酸素血症の改善が優先されるため、高濃度酸素（10L/分以上）を躊躇せず投与する必要があります。病態の鑑別が重要です。

- 訪問時の感染対策：標準予防策 (Standard Precautions) を遵守。特に気道分泌物や喀痰の吸引が必要な場合は、手袋・マスク・ガウンを適切に着用します。

- 記録のポイント：観察時刻、バイタルサイン値、聴診所見、SpO2値、実施したケア内容、医師への報告時刻と指示内容、患者・家族の反応を時系列で正確に記録します。

- 家族への説明：不安を和らげるため、現在の状態と行っているケアの目的を簡潔に説明。「今、〇〇のケアをしています。この後、医師に連絡を取り、次の対応を決めます」と見通しを伝えることで、家族の協力を得やすくなります。

看護プロトコル:
- 観察項目（夜間の呼吸困難時）：①呼吸数とリズム、②SpO2、③血圧と脈拍、④呼吸音（特に肺底部の副雑音）、⑤意識レベル、⑥チアノーゼの有無、⑦頸静脈怒張、⑧下肢浮腫の程度、⑨体位の種類（起座呼吸の有無）、⑩痰の有無と性状、⑪医療機器の設定（酸素流量、NPPVの設定）。
- SBAR報告例：

S: 「Aさん、夜間の呼吸困難について報告します。」

B: 「70代男性、慢性心不全の既往あり。内服はアムロジピンとフロセミド。」

A: 「呼吸数36回/分、SpO2 87%、両肺底部に水泡音あり。血圧160/90mmHg、脈拍110回/分、顔面蒼白。」

R: 「急性心不全増悪が疑われます。緊急搬送の指示をお願いします。」

先輩看護師の一言: 「在宅看護で一番大事なのは、『電話だけでは判断しない』ことです。家族からの『苦しそう』という言葉は、とても大事なシグナル。でも、それが本当に緊急事態なのか、自宅でケアできるレベルなのかは、実際に自分の目で見て、聴いて、測ってみないとわかりません。面倒くさがらずに、夜中でも必ず訪問して観察する。これが在宅看護師のプロフェッショナリズムです。国試でも、『まず観察』を忘れなければ、自ずと正解に辿り着けますよ！」

## 重要概念

- **アセスメント** — 看護過程の第一段階。主観的情報と客観的情報を統合し、患者の状態を体系的に評価するプロセス。問題解決の基礎となる。
- **客観的データ** — 看護師が観察、測定、検査などを通じて得た事実に基づく情報。例：バイタルサイン値、聴診所見、SpO2値など。
- **主観的情報** — 患者や家族が語る症状や感覚、体験などの情報。例：「息が苦しい」「胸が痛い」など。客観的データと組み合わせて評価する必要がある。
- **臨床判断** — 看護師が収集した情報を分析し、患者の状態を解釈して、適切な看護介入を選択・決定する思考プロセス。観察とアセスメントに基づく。
- **SBAR** — 医療現場での情報伝達ツール。Situation（状況）、Background（背景）、Assessment（評価）、Recommendation（推奨）の頭文字。報告の質と患者安全を向上させる。

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