# 認知症の療養者を在宅で介護する家族から「最近、夜間に何度も起きて徘徊するようになり、睡眠が十分にとれず疲れてしまった」と相談があった。訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371223  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

認知症の療養者を在宅で介護する家族から「最近、夜間に何度も起きて徘徊するようになり、睡眠が十分にとれず疲れてしまった」と相談があった。訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 夜間帯の見守りを強化するため、家族の交代制勤務を提案する
2. 症状の悪化を防ぐため、かかりつけ医に鎮静薬の処方を依頼する
3. 徘徊を防ぐために、日中はベッド上で安静にするよう指導する
4. 家族の介護負担を軽減するため、すぐに施設入所を勧める
5. 日中の活動量を増やし、生活リズムを整えるための支援を検討する **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

認知症の行動・心理症状（BPSD）の一つである夜間徘徊や不眠に対しては、まず非薬物療法が優先される。日中の活動量を増やし、日光を浴びる機会を設けることで、体内時計を調整し、夜間の睡眠を促進することが有効である。薬物療法は最終手段であり、安易な鎮静薬の使用は避けるべきである。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、認知症（Dementia）の行動・心理症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）の一つである夜間徘徊と不眠に対する、在宅看護における適切な対応を問うています。最重要！ BPSDへの対応は、まず非薬物療法（Non-pharmacological Therapy）を優先し、薬物療法は最終手段とするのが国際的なガイドラインの原則です。夜間徘徊や不眠の原因として、体内時計（概日リズム）の乱れ、日中の活動不足、刺激の少なさ、または他の身体的不調（痛み、便秘など）が隠れている可能性があります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は「認知症療養者のBPSDに対する非薬物療法の優先」です。夜間徘徊 (Nocturnal Wandering)は、多くの場合、日中の活動量低下や昼寝による夜間の睡眠不足、または環境の変化に対する不安から生じます。まずはこの生活リズムの乱れを整えることが看護の第一歩です。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ⑤「日中の活動量を増やし、生活リズムを整えるための支援を検討する」が適切です。具体的には、日中はデイサービスを利用して活動量を増やす、散歩や軽い体操で日光を浴びる機会を設ける、午睡を制限するなどの介入が有効です。これにより、体内時計がリセットされ、夜間の睡眠が促進され、結果的に徘徊の頻度が減少することが期待できます。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**: 混同注意！ 各選択肢の誤りを分析します。
① 夜間見守りの強化自体は必要ですが、家族の交代制勤務を提案するだけでは根本的な問題解決にならず、家族の疲弊を先延ばしにするだけです。
② 禁忌！ 鎮静薬の処方は最終手段です。安易な薬剤使用は、転倒リスクの上昇、認知機能のさらなる低下、副作用（ふらつき、せん妄誘発）などを引き起こす可能性があります。症状が改善しない場合は医師と相談しますが、訪問看護師が直接「処方を依頼する」のは適切ではありません。
③ 日中に安静を強いることは逆効果です。活動量がさらに低下し、夜間不眠が悪化する悪循環を招きます。
④ 施設入所は最終的な選択肢です。まずは在宅での生活を継続できるよう、介護負担を軽減するための具体的な支援（ショートステイやデイサービスの利用、訪問看護の頻度増加など）を検討すべきです。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 認知症のBPSDには、夜間徘徊の他にも、暴力、介護抵抗、幻覚、抑うつなどがあります。これらはすべて、まず環境調整やコミュニケーション技術、活動療法などの非薬物療法で対応します。また、症状の原因として、せん妄（Delirium）の併発も考慮する必要があります（急に症状が悪化した場合、尿路感染症などの身体疾患が原因の可能性あり）。

概念整理: **認知症 (Dementia) の BPSD 対応原則**
1. 非薬物療法優先（環境調整、生活リズムの正常化、活動の場の提供）
2. 薬物療法は最終手段（安全性と副作用を常に評価）
3. 身体的原因の除外（感染症、脱水、便秘、疼痛の有無を確認）
4. 家族の介護負担軽減（レスパイトケアの利用を勧める）

一目で比較！: **せん妄 (Delirium) vs 認知症 (Dementia)**

| 項目 | せん妄 | 認知症 |
| --- | --- | --- |
| 発症 | 急性（数時間~数日） | 慢性（数ヶ月~数年） |
| 経過 | 変動性（日内変動あり） | 進行性（ゆっくり悪化） |
| 意識 | 障害あり（注意・意識障害が主体） | 清明（末期を除く） |
| 原因 | 身体疾患、薬剤、環境変化 | 神経変性疾患（アルツハイマー型など） |
| 対応 | 原因の除去が最優先 | 環境調整と症状マネジメント |

看護過程ポイント: アセスメントでは「なぜ夜間に徘徊するのか」の原因を多角的に評価（排泄欲求、痛み、空腹、環境の刺激、せん妄の有無）。看護診断としては「睡眠パターン障害」「転倒リスク状態」「介護者役割緊張」が挙げられる。計画では、家族の睡眠確保のための短期入所（ショートステイ）の利用提案も重要。

暗記のコツ: 「BPSDには『非薬物療法』がファーストチョイス！」と覚えましょう。「薬は最後の手段」と頭に入れておけば、選択肢②のような誤答は即座に除外できます。

国試頻出ポイント: BPSDへの対応は毎年のように出題されます。特に「夜間徘徊」「介護抵抗」「興奮」への具体的な介入方法（生活リズムの調整、傾聴、環境調整）と、「してはいけない対応」（鎮静、抑制、説教）の組み合わせがよく問われます。

出題パターン注意！: 「症状の原因をアセスメントする」という視点を問う事例問題に発展します。例えば、「認知症の高齢者が昨日から夜間に落ち着かず、普段より徘回が多い。訪問看護師がまず確認すべきことは？」のような問題で、尿路感染症の可能性（微熱、尿の変化）を疑う知識が求められます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
在宅訪問看護の現場で、今回のようなケースに直面した際の対応フローを具体的に説明します。

- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 80歳女性、アルツハイマー型認知症。日中はデイサービスを週2回利用。娘（60歳）と同居。最近、夜中の2時頃に毎日起き出し、家中を歩き回る。娘は睡眠不足で疲労困憊。訪問看護師が週2回訪問している。今回の訪問で娘から「もう限界かもしれない」と相談があった。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察・アセスメント**: まず療養者の全身状態を確認。バイタルサイン測定。特に発熱、尿の性状（混濁・臭い）、便通の有無を確認。身体的不調（便秘、脱水、感染症）が行動症状の原因になっていないか評価。
2. **環境調整の提案**: 寝室の照明を常夜灯にし、足元の安全を確保。日中はカーテンを開けて日光を浴びる時間を増やす。昼寝は30分以内に制限。
3. **家族への支援**: 娘の睡眠確保が最優先。具体的には、週1回のショートステイ利用を提案し、娘が休息できる日を作る。また、デイサービスの利用頻度を週2回から週4回に増やすことをケアマネジャーに相談するよう助言。
4. **医師への報告・相談**: 非薬物療法を1〜2週間試しても改善が乏しい場合、症状の経過を記録し、かかりつけ医へ報告。薬物療法が必要な場合は、低用量の非定型抗精神病薬（クエチアピンなど）の処方を医師に相談（看護師から直接「処方依頼」はしない）。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 最重要！ 夜間徘徊では転倒リスクが非常に高い。家の中の段差や障害物の除去を徹底。介護保険で「手すりの設置」や「センサーマット」の導入を検討。また、外出して行方不明になるリスクもあるため、玄関にセンサーを取り付けたり、GPS機能付きの靴を履いてもらうなどの対策も視野に入れる。

看護プロトコル: 観察項目は「徘徊の時間帯・頻度・持続時間」「その時の表情や行動（目的があるように見えるか）」「身体所見（バイタルサイン、腹部膨満、皮膚の状態）」。記録のポイントは「介入前後の変化」を具体的に記載（例：散歩後は30分間リラックスして過ごした）。報告はSBAR形式で（Situation: 夜間徘徊の頻度増加、Background: 認知症、Assessment: 身体的原因は否定的、Recommendation: 非薬物療法の強化を提案）。

先輩看護師の一言: 「『何とかしなきゃ』と焦る気持ちはわかりますが、まずは『なぜこの行動が起きているのか』を原因から考えてみてください。認知症の人の行動には必ず意味があります。それに気づける看護師は、患者さんとそのご家族の両方を救うことができますよ！」

## 重要概念

- **認知症** — 後天的な脳の器質的障害により、記憶、見当識、判断力などの認知機能が持続的に低下する状態。主な原因疾患はアルツハイマー病、レビー小体型認知症、脳血管性認知症など。
- **BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)** — 認知症に伴って出現する行動症状（徘徊、興奮、介護抵抗）および心理症状（幻覚、妄想、抑うつ）の総称。対応の基本は非薬物療法が優先される。
- **非薬物療法 (Non-pharmacological Therapy)** — 薬物を用いずに症状の改善を図る治療法。認知症のBPSDに対しては、環境調整、生活リズムの正常化、回想法、音楽療法、活動療法などが含まれる。
- **夜間徘徊 (Nocturnal Wandering)** — 認知症のBPSDの一つで、夜間に目的なく歩き回る行動。転倒や行方不明のリスクがあり、介護者の睡眠障害の主要原因となる。
- **レスパイトケア (Respite Care)** — 介護者の休息を目的とした一時的なケアサービス。ショートステイ（短期入所）やデイサービスの利用が代表的。介護者の介護負担軽減と在宅療養の継続に重要。

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