# 訪問看護師が、寝たきり状態の療養者宅を初回訪問した。居間のベッドで療養者は臥床しており、家族は「少しでも動けるようになってほしい」と希望している。この時、訪問看護師が最初に確認すべきことはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371221  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の対象と生活

## 問題

訪問看護師が、寝たきり状態の療養者宅を初回訪問した。居間のベッドで療養者は臥床しており、家族は「少しでも動けるようになってほしい」と希望している。この時、訪問看護師が最初に確認すべきことはどれか。

## 選択肢

1. 住宅改修の必要性を判断するための住宅の間取り
2. 家族の介護方法と介護技術の習得状況
3. 利用可能な介護保険サービスの種類と費用
4. 療養者の現在の身体機能と全身状態の評価 **✔ 正解**
5. かかりつけ医の診療方針と治療計画の内容

**正解: 4**

## 解説

初回訪問時には、まず療養者の身体・精神・社会的状態を包括的にアセスメントすることが優先される。特に「動けるようになってほしい」という希望に対しては、現在の筋力、関節可動域、意識レベル、バイタルサインなどを評価し、その上で具体的なケア計画を立案する必要がある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、訪問看護 (Home Visit Nursing) における初回訪問時のアセスメントの優先順位を問うています。看護過程 (Nursing Process) の第一段階である「アセスメント (Assessment)」の原則に基づき、まずは対象者の現在の身体・精神・社会的状況を包括的に把握することが不可欠です。家族の「少しでも動けるようになってほしい」という希望を実現するためには、まず「今、何ができるのか」「どこに問題があるのか」という現状を客観的データで評価しなければなりません。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 看護過程の最初のステップはアセスメントです。特に初回訪問では、療養者の全身状態（バイタルサイン、意識レベル、栄養状態）と身体機能（筋力、関節可動域、移動能力、ADL）を客観的に評価することが最優先です。このデータがなければ、適切な看護計画や介入は立案できません。家族の希望に応えるためには、まず「現状の能力」を把握することが出発点となります。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！
①番の住宅の間取りは、身体機能評価を基に「住宅改修が必要か」判断する際に確認する情報であり、初回でいきなり優先する項目ではありません。
②番の家族の介護技術の習得状況は重要ですが、まず療養者自身の状態を評価した上で、家族のケアが適切かどうかを判断するためのものです。
③番の介護保険サービスは、アセスメント結果に基づいて「何が必要か」を検討する段階で確認する情報です。
⑤番のかかりつけ医の診療方針も重要な情報ですが、訪問看護師としてのアセスメントと並行して、あるいは状態評価後に確認すべき内容です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
訪問看護の初回訪問時には、包括的アセスメント (Comprehensive Assessment) が求められます。具体的には、身体状態、精神状態、認知機能、ADL/IADL、社会資源、介護力、住環境などを多面的に評価します。この問題のポイントは、多くの情報の中から「最初に確認すべきこと」を優先順位に基づいて選ぶことです。

概念整理: **訪問看護の初回アセスメントの優先順位**

1. **生命の安全と全身状態**: バイタルサイン、呼吸状態、意識レベル

2. **身体機能とADL**: 筋力、関節可動域、移動能力、食事・排泄・更衣の自立度

3. **家族の介護力と環境**: 介護者の健康状態、介護技術、住環境の安全性

4. **社会資源と連携**: 介護保険サービス、医療機関との連携状況

看護過程ポイント: 初回訪問では「アセスメント→看護診断→計画」の流れが特に重要です。身体機能の評価なしに「動けるようにする」という目標を立てることは、転倒・転落リスクを高める危険な看護計画となりかねません。客観的データに基づく現状把握がすべての看護介入の土台となります。

国試頻出ポイント: 「訪問看護の役割」「初回訪問時のアセスメント項目」「ケアマネジメントとの連携」は、在宅看護論・看護の統合と実践の分野で頻出です。特に、アセスメントと計画の順序を混同しないように注意しましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

新人訪問看護師が、80歳の寝たきり女性の初回訪問に同行しました。家族（息子夫婦）から「最近、寝返りも自分でできなくなった。なんとかもう少し動けるようになってほしい」と相談を受けました。先輩看護師は、すぐに何かを始めるのではなく、まず療養者の身体を丁寧に観察し始めました。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察 (Observation)**: バイタルサイン（血圧: 120/80mmHg、脈拍: 72回/分、SpO2: 97%）、意識レベル（清明）、両下肢の筋力（徒手筋力テストで2/5レベル）、関節可動域（膝関節に軽度拘縮あり）、褥瘡の有無（仙骨部に発赤なし）。

2. **アセスメント (Assessment)**: 「筋力低下と関節拘縮が進行しているが、生命兆候は安定。現状のADLを正確に評価し、廃用症候群の予防が優先される。」

3. **報告・連携 (Reporting & Collaboration)**: かかりつけ医に訪問結果を報告。リハビリテーションの必要性を判断してもらい、必要なら訪問リハビリの導入を検討。

4. **介入 (Intervention)**: まずは関節可動域訓練（他動的ROM訓練）とポジショニングの指導を開始。家族には「急に動かそうとせず、無理のない範囲で毎日続けることが大切」と説明。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 最重要！ 身体機能評価を行う際は、無理な可動域訓練は骨折・疼痛の原因となるため、必ず痛みの有無を確認しながら実施すること。

- 寝たきり患者では、廃用症候群（筋萎縮、関節拘縮、床擦れ、深部静脈血栓症）の予防が最大のケア目標となる。

- 家族の介護負担も同時にアセスメントし、介護者支援も視野に入れる。

先輩看護師の一言: 「訪問看護は、患者さんの『生活の場』で看護を提供する仕事です。初回訪問では、情報を集めようと焦らず、まずは『患者さんと家族が今、どんな状態で、何を必要としているのか』をしっかり観察することから始めてください。『動けるようになってほしい』という希望も、今の身体機能がわからなければ適切な目標は立てられません。アセスメントこそがすべての始まりです！」

## 重要概念

- **訪問看護** — 看護師が療養者の自宅を訪問し、看護ケアを提供するサービス。
- **包括的アセスメント** — 身体・精神・社会・環境など多側面から対象者を評価すること。
- **廃用症候群** — 長期臥床や不活動によって生じる筋萎縮、関節拘縮などの身体機能低下。
- **看護過程** — アセスメント、看護診断、計画、実施、評価からなる問題解決の枠組み。
- **寝たきり** — 疾病や障害により、ベッド上での生活が主体となり自力での移動が困難な状態。

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