# 精神科デイケアに通所している統合失調症の患者（30歳、男性）が、主治医から就労移行支援事業所の利用を勧められた。患者は「仕事をしてみたいが、自分にできるか不安だ」と話している。この患者に対する看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 社会的側面に注目した援助

## 問題

精神科デイケアに通所している統合失調症の患者（30歳、男性）が、主治医から就労移行支援事業所の利用を勧められた。患者は「仕事をしてみたいが、自分にできるか不安だ」と話している。この患者に対する看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. まずは就労継続支援B型事業所を勧める。
2. 就労移行支援事業所の見学を勧める。 **✔ 正解**
3. 障害者雇用枠での就職を勧める。
4. 一般就労を目指して職業訓練を勧める。
5. 就労はまだ早いと説明する。

**正解: 2**

## 解説

患者は「自分にできるか不安」と就労に対して不安を感じている。このような場合、まずは就労移行支援事業所の見学を勧め、実際の雰囲気やプログラムを知る機会を提供することが、患者の主体的な意思決定を支援する上で適切である。他の選択肢は患者の不安を軽視したり、患者の意向を無視した対応となる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、統合失調症 (Schizophrenia) 患者のリハビリテーションおよび社会復帰支援における看護師の役割を問うています。患者が「仕事をしてみたい」という希望を持ちつつも「自分にできるか不安」という 両価感情 (Ambivalence) を抱えている状態です。看護師は患者の 自己決定 (Self-determination) と 主体性 (Autonomy) を最大限に尊重し、情報提供と心理的支援を通じて、患者自身が次のステップを選択できるよう支援することが求められます。この問題の核心は、患者の不安に共感しつつも、現実的な情報に基づいた選択肢を一緒に検討するという エンパワメント (Empowerment) の視点です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題のテーマは、精神障害者の 社会復帰 (Social Rehabilitation) と 就労支援 (Employment Support) における段階的アプローチです。特に、障害者総合支援法 (Comprehensive Support for Persons with Disabilities Act) に基づく 就労移行支援 (Employment Transition Support) と 就労継続支援 (Employment Continuation Support) の違い、そして患者の レディネス (Readiness) をアセスメントすることが鍵となります。患者の「不安」という感情は、回復期 (Recovery Phase) にある統合失調症患者にとって自然な反応であり、これを無視したり軽んじたりせず、受け止めた上で支援を構築する必要があります。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 正解は **②番：就労移行支援事業所の見学を勧める** です。患者は「仕事をしてみたい」という意欲を示しているため、就労移行支援事業所は適切な選択肢です。しかし、同時に「不安」も感じているため、いきなり利用を始めるのではなく、まずは 最重要！ 見学 (Site Visit) という心理的負担の少ない方法で情報を得る機会を提供することが、患者の不安を軽減し、主体的な判断を促す上で最も適切な看護介入です。見学により、患者は実際の雰囲気やプログラム内容、他の利用者の様子を知ることができ、具体的なイメージを持った上で「自分にできそうか」を判断できるようになります。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- 混同注意！ **①番（まずは就労継続支援B型事業所を勧める）**：就労継続支援B型は、通常の雇用が困難な方が対象で、雇用契約を結ばずに軽作業などを行います。患者は「仕事をしてみたい」と一般就労への意欲を示しているため、まずB型を勧めるのは患者の希望に沿わず、意欲を損なう可能性があります。支援の段階としては、A型（雇用型）や移行支援の方が適切な場合も多いです。この選択肢は、精神障害者の就労支援制度を混同している典型的な誤りです。
- 混同注意！ **③番（障害者雇用枠での就職を勧める）**：いきなり就職を勧めるのは、患者の「不安」を全く考慮しておらず、心理的な負担が大きすぎます。患者はまだ準備段階にあり、就職活動や面接、継続的な勤務に対するレディネスが整っていない可能性が高いです。
- **④番（一般就労を目指して職業訓練を勧める）**：③と同様に、患者の不安を無視した性急な勧め方です。職業訓練も重要な支援ですが、まずは情報収集と心理的準備が必要です。
- **⑤番（就労はまだ早いと説明する）**：患者の「仕事をしてみたい」という希望や意欲を否定し、自己決定を奪う対応です。看護師は患者の可能性を信じ、希望を支援する役割があります。この対応は、患者の回復意欲を低下させ、依存を強める可能性があるため、最も不適切です。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: この問題に関連する重要な制度として、障害者総合支援法 に基づく就労系サービスがあります。

| サービス | 特徴 | 対象者のイメージ |
| --- | --- | --- |
| 就労移行支援 | 一般就労を希望する65歳未満の障害者に、生産活動や職場体験等の機会を提供。訓練期間は原則2年間。 | 「いずれは一般就労したい」という明確な希望があり、訓練によりスキルアップが見込める方 |
| 就労継続支援A型（雇用型） | 一般企業での雇用が困難な障害者に、雇用契約に基づく就労の機会を提供。賃金が支払われる。 | 「働きたいが、一般就労はまだ難しい」方。比較的高い就労能力を持つ |
| 就労継続支援B型（非雇用型） | 一般企業やA型での雇用が困難な障害者に、就労訓練や生産活動の機会を提供。雇用契約は結ばず、工賃が支払われる。 | 「働く場が欲しい」方。A型よりも障害が重い方や、高齢の方も対象 |

本問の患者は、精神科デイケアに通所しており、一定の社会参加ができている状態です。このような患者には、まず就労移行支援を検討するのが一般的です。

概念整理: 精神障害者の社会復帰支援では、レディネス (Readiness) に応じた段階的なアプローチが重要です。病状が安定し、社会参加への意欲が見られる患者には、デイケア → 就労移行支援事業所（訓練）→ 一般就労または就労継続支援A型、というステップが考えられます。看護師は患者の 強み (Strength) と ニーズ (Need) をアセスメントし、最も適切な資源を情報提供します。

一目で比較！: 「見学を勧める」 vs 「直接利用を勧める」 vs 「時期尚早と断る」。患者の不安が強い時は、**見学**や**体験利用**などの負担の少ない情報提供が優先されます。直接的な行動（就職や訓練の申し込み）を勧めるのは、患者の準備が整っていることを確認してからです。

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 患者の「不安」の内容を具体的に聴く（何が不安か？対人関係？業務内容？体力？通勤？）。これまでのデイケアでの様子（集団活動への参加度、対人技能、集中力、ストレス対処能力）を評価する。
- **看護診断**: 非効果的健康維持パターン (Ineffective Health Maintenance) リスク状態、または 不安 (Anxiety) 関連：役割変化の脅威。
- **計画・実施**: 見学の日程調整、見学時の留意点（服装、質問したいことなど）を一緒に準備する。見学後には患者の感想を聞き、意思決定をサポートする。
- **評価**: 患者が自分のペースで就労支援サービスを選択し、利用開始に向けて前向きな姿勢が見られるか。

暗記のコツ: 「精神科の就労支援は『見学から』」と覚えましょう。「不安があるならまず見学、それがゴールデンルール」とイメージしてください。そして、**就労継続支援B型（非雇用・工賃）** と **A型（雇用・賃金）** は、漢字の「型」と「雇用」の有無で整理すると良いでしょう。

国試頻出ポイント: 精神看護の分野では、障害者総合支援法 に基づく各サービス（就労移行支援、就労継続支援A型・B型、自立訓練、共同生活援助（グループホーム））の違いと、どのような状態の患者に勧めるかが頻出です。事例問題として、「○○の状態の患者に、次に勧めるサービスはどれか」という形でよく出題されます。

出題パターン注意！: 単にサービス名を問うだけでなく、「患者の不安が強い場合の対応」「患者の希望を尊重した支援の優先順位」など、心理的支援 (Psychosocial Support) と 社会資源 (Social Resources) の両面から問われることが多いです。本問のように「患者の言葉」が問題文に含まれている場合は、その言葉の背景にある感情（不安、希望、迷いなど）を必ず読み取りましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは精神科デイケアを担当する看護師です。担当患者であるAさん（統合失調症、30代男性）が、主治医から就労移行支援事業所を勧められたことについて、不安を打ち明けてきました。「仕事をしてみたい気持ちはあるけど、人と話すのが苦手だし、朝ちゃんと起きて通えるか心配です」と話します。Aさんはデイケアには週3回、ほぼ欠席なく通所できており、作業療法にも積極的に参加しています。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察・アセスメント**: 患者の不安の内容を明確にする。「どんなことが一番不安ですか？」「見学に行ってみたいと思いますか？」と具体的に質問し、患者の レディネス を評価します。
2. **報告・相談**: 患者の意向を主治医や精神保健福祉士（PSW）と共有し、見学の調整を依頼します。見学先の事業所の特徴（作業内容、雰囲気、通所方法など）について情報を集めます。
3. **介入**: 患者に「まずは一緒に事業所のパンフレットを見てみませんか？」「一度見学に行ってみるのはどうでしょう？もし不安なら、初回は私も一緒に行きますよ」と提案します。見学の目的は「仕事をするかどうかを決めること」ではなく、「情報を得ること」だと伝え、心理的負担を軽減します。
4. **評価**: 見学後、患者の感想を聞き、「今日の見学でどう感じましたか？」「何か新しい発見はありましたか？」とオープンクエスチョンで問いかけます。患者が「やってみたい」と前向きな発言をした場合、利用開始の手続きを支援します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 注意！ 見学や利用開始後に 症状の悪化（幻覚・妄想の再燃、不眠、意欲低下など）が見られた場合は、速やかに主治医に報告し、休息や通所頻度の調整を検討する。
- 標準ケア 患者の 自己決定 (Self-determination) を常に尊重する。「あなたはどうしたいですか？」という問いかけを継続し、患者自身が自分の人生の主体者であることを支援する。
- 禁忌！ 患者の不安を「大丈夫ですよ」と安易に否定したり、「せっかくのチャンスだから」と過度に勧めたりしないこと。

看護プロトコル: **SBAR報告の例**

- **S (状況)**: 「Aさんが、就労移行支援事業所の利用について不安を訴えています」
- **B (背景)**: 「主治医から勧められたが、『自分にできるか不安』と話しています。デイケアには安定して通所できています」
- **A (アセスメント)**: 「まずは見学をすることで不安が軽減し、主体的な判断ができると考えます」
- **R (提案)**: 「見学の調整をお願いしたいです。一緒に行くことも可能です」

先輩看護師の一言: 「精神科の看護で一番大切なのは、患者さんのペースを尊重することです。『この患者さんにはこれが良いはず』と看護師が決めつけるのではなく、患者さんの言葉に耳を傾け、一緒に選択肢を広げていくことが支援です。国試でも、『患者の希望を確認する』『情報を提供する』『自己決定を促す』といった選択肢は、ほとんどが正解への道です！覚えておいてね。」

## 重要概念

- **就労移行支援** — 一般就労を希望する障害者に対し、生産活動や職場体験等を通じて就労に必要な知識・能力の向上を図る支援。期間は原則2年。
- **就労継続支援** — 一般就労が困難な障害者に、就労の機会を提供し、必要な訓練等を行う支援。A型（雇用型）とB型（非雇用型）がある。
- **障害者総合支援法** — 障害者及び障害児の日常生活・社会生活の総合的な支援を目的とする法律。就労支援サービスもこの法律に基づく。
- **レディネス** — 準備状態。患者が次の段階（就労など）に進むための心理的・社会的・病状的な準備ができている状態。
- **エンパワメント** — 個人が自身の生活や健康をコントロールできる力（エンパワー）を高める支援の考え方。患者の主体性を尊重する。

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