# 精神科デイケアに通所するうつ病の患者が、プログラムへの参加を拒否し「自分には何もできない」と繰り返し訴えている。この患者への対応として最も適切なのはどれか?

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> language: ja  
> subject: 心理学的側面に注目した援助

## 問題

精神科デイケアに通所するうつ病の患者が、プログラムへの参加を拒否し「自分には何もできない」と繰り返し訴えている。この患者への対応として最も適切なのはどれか?

## 選択肢

1. 主治医に報告し、薬物療法の調整を依頼する
2. 参加しなくてもよいと伝え、静かに見守る
3. 簡単な役割を提案し、成功体験を積めるようにする **✔ 正解**
4. 無理にでもプログラムに参加するよう促す
5. なぜ参加できないのか、その理由を詳細に問いただす

**正解: 3**

## 解説

うつ病の患者は自己効力感が低下しており、失敗体験を恐れる傾向がある。精神科リハビリテーションでは、患者のペースに合わせて簡単な作業から始め、成功体験を積み重ねることで自信を取り戻す支援が重要である。無理強い（選択肢1）は患者の負担を増やす。見守るだけ（選択肢2）は治療的介入として不十分。理由を問いただす（選択肢4）は患者を追い詰める可能性がある。薬物調整（選択肢5）は必要時に行うが、まずは看護師の対応が優先される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、うつ病 (Major Depressive Disorder) の患者に対する精神科リハビリテーションにおける看護介入の基本を問うています。患者の「自分には何もできない」という発言は、自己効力感 (Self-Efficacy) の著しい低下 と 無価値感 (Feelings of Worthlessness) を反映しており、これが活動参加への障壁となっています。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: うつ病では、意欲低下（アパシー）や思考制止に加え、否定的な認知（認知の歪み）が生じます。「自分には何もできない」という思考は Beckの認知の triad（自分自身・世界・未来に対する否定的な見方）に基づく典型的な症状です。看護師は、このような患者に対して 達成可能な小さな目標 (Small Achievable Goals) を設定し、成功体験を積ませることで自己効力感を高める支援を行います。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 正解は③番「**簡単な役割を提案し、成功体験を積めるようにする**」です。これは、精神科看護における 行動活性化 (Behavioral Activation) の原則に基づいています。簡単な役割（例：テーブルの片付け、プログラムの資料配布）を提案することで、患者は過度な負担なく参加でき、「できた」という成功体験を積み、自己肯定感を育むことができます。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①番（主治医に報告し、薬物療法の調整を依頼する）: 混同注意！ 薬物療法は重要な治療の柱ですが、まず看護師が直接介入できる範囲で対応を試みるべきです。患者の状態が悪化している、または著しい希死念慮がある場合には医師報告が必要ですが、この状況では看護介入が優先されます。
- ②番（参加しなくてもよいと伝え、静かに見守る）: 見守るだけでは治療的介入とは言えません。患者の社会復帰や症状改善のためには、積極的かつ段階的な関わりが必要です。
- ④番（無理にでもプログラムに参加するよう促す）: 最重要！禁忌対応 無理強い（強制）は患者の 罪悪感 (Guilt) を増大 させ、症状を悪化させる可能性があります。患者のペースを尊重しない対応は禁忌です。
- ⑤番（なぜ参加できないのか、その理由を詳細に問いただす）: 理由を問いただすことは、患者に プレッシャー (Pressure) を与え、自己卑下的な思考を強化する恐れがあります。「なぜできないのか」という問いは患者をさらに追い詰めます。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: うつ病の治療には、薬物療法（SSRI, SNRI など）と精神療法（認知行動療法CBT, 対人関係療法IPT）があります。看護においては、上記の行動活性化に加え、服薬アドヒアランスの向上、自殺リスクの評価（SAD PERSONSスケールなど）、睡眠・食事パターンの観察が重要です。

概念整理: うつ病の看護介入の優先順位は「傾聴と受容 → 小さな成功体験 → 行動範囲の拡大 → 社会復帰支援」の順に進みます。患者のペースを尊重しつつ、回復過程を見据えた積極的関わりが求められます。

一目で比較！:

| 病態 | うつ病 (Depression) | 統合失調症 陰性症状 (Schizophrenia Negative Symptoms) |
| --- | --- | --- |
| 主症状 | 抑うつ気分、興味・喜びの喪失 | 感情平板化、意欲低下、社会的引きこもり |
| 看護介入 | 行動活性化、成功体験の積み重ね | 構造化された環境、社会的スキルトレーニング (SST) |
| 留意点 | 自殺リスク評価が必須 | 薬物療法（抗精神病薬）の遵守が基本 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント (Assessment)**: 自己効力感の程度、無価値感の内容、自殺念慮の有無、睡眠・食事・活動パターン。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「非効果的対処 (Ineffective Coping)」、「自己無価値感 (Situational Low Self-Esteem)」、「活動耐性低下 (Activity Intolerance)」。
- **計画 (Planning)**: 患者と相談の上、1日のうちの簡単な活動（例：5分間の散歩、ベッドメイキング）を計画する。
- **実施 (Intervention)**: 上記の「正解の根拠」で述べた対応。患者のペースを尊重しながら、肯定的なフィードバックを頻回に行う。
- **評価 (Evaluation)**: 患者が自己の行動に対して「できた」という認識を持てたか、プログラムへの参加が徐々に増えているか。

暗記のコツ: 「うつ病のリハビリは『Why?』ではなく『How?』」と覚えましょう。「なぜできないのか」と問う（Why）のではなく、「どうやったらできるか」という方法（How）に焦点を当て、小さな一歩を支援します。

国試頻出ポイント: うつ病の看護は、国試でほぼ毎年出題されます。特に「優先される看護介入」「患者への声かけの適切な内容」「自殺の危険因子」は頻出です。事例問題では、患者の訴えを正確に読み取り、それに基づいた介入を選ぶ力が問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは精神科デイケアの看護師です。40代女性のうつ病患者Aさんが、園芸プログラムの時間になると「今日はやっぱり参加しません…私にはできないから」と繰り返し訴え、作業室の隅でうつむいています。Aさんはデイケア開始から2週間で、まだプログラムに一度も参加できていません。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まずはAさんのそばに行き、「そう思うのですね、大丈夫ですよ」と共感と受容を示します。次に、「今日は、鉢に土を入れるところだけ手伝ってもらえませんか？一緒にやりましょう」と 具体的で簡単な役割 を提案します。一緒に作業を行い、終わったら「手伝ってくれてありがとう、助かりました」と 肯定的なフィードバック (Positive Feedback) を与えます。この一連の流れが、行動活性化と成功体験の提供になります。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 自殺リスクの評価 は常に行います。「自分には何もできない」という発言が強い絶望感に繋がり、希死念慮に発展する可能性があります。患者の表情や言動の変化に注意し、必要時は医師に報告します。また、活動中に疲労や症状悪化の兆候が見られた場合は、すぐに休憩できるように配慮します。

看護プロトコル: 観察項目として、発言内容（否定的か肯定的か）、活動量、表情、対人交流の有無を記録。医師への報告基準（SBAR）では「Aさん、デイケアで『自分には何もできない』と繰り返し、プログラム参加を拒否しています。自殺念慮は否定していますが、活動範囲が限局しています」と報告します。記録は、患者の発言と看護師の対応、その後の反応を客観的に記載します。

先輩看護師の一言: 「うつ病の患者さんは、『何かしなければ』というプレッシャーに押しつぶされそうになっています。看護師が大切なのは、『無理にさせない』と『何もさせない』のバランスです。小さな成功体験の積み重ねが、大きな自信へとつながります。国試で知識として覚えるだけでなく、現場で患者さんと向き合う時の視点としても、この考え方を大切にしてくださいね！」

## 重要概念

- **うつ病** — 気分障害の一種で、抑うつ気分、興味・喜びの喪失、意欲低下、思考制止、睡眠障害、食欲不振などを主症状とする。
- **自己効力感** — 自分がある行動を遂行できるという信念。うつ病では著しく低下する。
- **行動活性化** — うつ病に対する認知行動療法の技法の一つ。患者と協力して活動スケジュールを作成し、行動を増やすことで気分の改善を図る。
- **精神科リハビリテーション** — 精神疾患を持つ患者の社会復帰と生活の質向上を目指す支援。デイケアはその重要な場の一つ。
- **無価値感** — 自分には価値がないと感じる否定的な思考。うつ病の典型的な認知症状の一つ。

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