# 統合失調症で入院中の患者が「看護師さんはいつも私の話を聞いてくれるけど、本当は私のことを悪く思っているんでしょう」と語った。この患者に対する看護師の最も適切な対応はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=370829  
> language: ja  
> subject: 精神看護の基盤となる援助

## 問題

統合失調症で入院中の患者が「看護師さんはいつも私の話を聞いてくれるけど、本当は私のことを悪く思っているんでしょう」と語った。この患者に対する看護師の最も適切な対応はどれか。

## 選択肢

1. 「そう感じるのは症状のせいかもしれませんね」
2. 「私はあなたの話を聞くことが仕事ですから」
3. 「そう思われているのは悲しいですが、私はあなたを尊重しています」 **✔ 正解**
4. 「なぜ私があなたのことを悪く思っていると感じるのですか」
5. 「そのようなことはありません。私はあなたの味方です」

**正解: 3**

## 解説

患者の否定的な感情や認知に対して、看護師は防御的にならず、患者の感情を認めつつ、自分の誠実な態度（尊重していること）を伝えることが重要である。選択肢1は否定による安心感を与えるが、患者の不信感を根本的に解決しない。選択肢2は理由を問うことで患者を追い詰める可能性がある。選択肢3は症状と決めつけ、患者の現実感を否定する。選択肢4は業務的で冷淡な印象を与える。選択肢5は患者の感情を否定せず、看護師の立場を率直に伝える援助関係の構築に適した対応である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、統合失調症 (Schizophrenia) 患者の 被害的な認知や感情 (Persecutory Cognition/Feeling) に対する看護師の対応を問うています。統合失調症の症状の一つに 混同注意！ 関係念慮 (Idea of Reference) や 被害妄想 (Persecutory Delusion) があり、患者は他者の言動を自分に対する悪意と結びつけて捉えやすい状態にあります。このような場合、看護師は患者の感情や認知を否定せず、まずその気持ちを受け止めた上で、自分の誠実な態度を伝えることが重要です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ ③の「そう思われているのは悲しいですが、私はあなたを尊重しています」は、患者の 主観的体験（感情） を否定せずに認めつつ（「そう思われているのは悲しいですが」）、看護師自身の 誠実な意図と態度（尊重） を率直に伝えています。これは 援助的コミュニケーション (Therapeutic Communication) の基本である「受容と共感」を示しつつ、自己開示を行うことで、患者との 信頼関係 (Therapeutic Alliance) を構築する上で最も適切な対応です。患者の否定的な感情を否定せず、かつ看護師の立場を明確にすることで、患者の現実検討を促す効果も期待できます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
- ①「そう感じるのは症状のせいかもしれませんね」: 混同注意！ これは患者の体験を「症状」と決めつけ、患者の現実感を否定する可能性があります。患者は自分の感情や認知を「現実のもの」として経験しているため、このような対応は患者を疎外し、看護師への不信感を強める恐れがあります。
- ②「私はあなたの話を聞くことが仕事ですから」: 業務的で冷淡な印象を与え、患者は「仕事だから聞いているだけで、本当は自分を大事に思っていない」と解釈する可能性があります。患者の求めているのは「仕事としての関わり」ではなく、一人の人間としての誠実な関わりです。
- ④「なぜ私があなたのことを悪く思っていると感じるのですか」: 理由を問いただすことで、患者を追い詰め、さらに被害的な思考を強化させる可能性があります。患者に「なぜそう思うのか」という説明を求めることは、患者に過度な負担を強いることになります。
- ⑤「そのようなことはありません。私はあなたの味方です」: 患者の感情を完全に否定し、看護師の一方的な善意を押し付ける対応です。患者は「看護師は本心を隠している」とさらに疑心暗鬼になる可能性があります。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
- 混同注意！ 「受容 (Acceptance)」と「同意 (Agreement)」は異なります。受容は患者の感情や認知を「そう感じているのですね」と認めることであり、同意はその内容が正しいと認めることです。この問題では、患者の否定的な感情（悪く思っていると感じる）は受容するが、その内容（看護師が悪く思っている）に同意する必要はありません。③の対応はこの区別を適切に行っています。

概念整理: 統合失調症患者へのコミュニケーションの基本は、**①受容と共感（否定しない）**、**②誠実な自己開示（防御的にならない）**、**③現実検討の促進（患者のペースを尊重）**の3つです。症状に直接焦点を当てるのではなく、患者の体験世界に寄り添いながら、現実的な関係性を築くことが重要です。

一目で比較！:

| 対応の種類 | 効果 | リスク |
| --- | --- | --- |
| 感情の否定（⑤） | 一見安心させるが | 不信感の増大、感情の抑圧 |
| 理由の追究（④） | 原因を明確にしようとするが | 患者を追い詰める、症状の悪化 |
| 症状化・業務化（①②） | 距離を置けるが | 患者の疎外感、関係性の悪化 |
| 受容と誠実な自己開示（③） | 信頼関係の構築 | 最も適切でリスクが低い |

看護過程ポイント: **アセスメント**：患者の被害的な認知が、症状によるものか、実際の対人関係の問題によるものかをアセスメントする（症状の強さ、病識の有無、現実検討能力）。**看護診断**：「非効果的対処 (Ineffective Coping)」「社会的相互作用の障害 (Impaired Social Interaction)」などが関連する。**介入**：一貫性のある誠実な態度で接し、患者のペースに合わせた関わりを継続する。

暗記のコツ: 「**否定しない、理由を問わない、症状と決めつけない**」の3つの「ない」を覚えましょう。そして、看護師は「**受け止めつつ、自分の誠実さを伝える**」ことを意識します。

国試頻出ポイント: 統合失調症患者への対応は毎年出題されます。特に「被害的な訴え」「関係念慮」「幻覚への対応」など、コミュニケーション技術 (Communication Techniques) に関する問題が頻出です。事例問題では、患者の言動の背景にある症状をアセスメントし、最も適切な看護師の対応を選択する形式が多く見られます。

出題パターン注意！: 単純な知識問題（「統合失調症患者への対応で適切なのはどれか」）から、状況設定問題（「入院中の患者が『看護師に監視されている』と訴えた。看護師の対応として最も適切なのはどれか」）へと発展します。また、近年は患者の権利や倫理的視点（インフォームドコンセント、アドボカシー）と組み合わせた問題も増えています。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 30代女性、統合失調症で閉鎖病棟に入院中。症状は安定しつつあるが、病棟スタッフに対して「看護師さんはみんな私に優しいけど、裏では悪口を言っているんでしょう」と繰り返し訴える場面があります。夜間、不眠を訴え、廊下を徘徊することもあります。看護師としてどのように関わればよいでしょうか？
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ **1. 観察とアセスメント：** 患者の被害的な訴えの内容（誰に対して、いつ、どのような状況か）と、それに伴う表情や行動（不安、興奮、攻撃性）を観察します。夜間の不眠や徘徊は症状の悪化を示唆する可能性があります。**2. 報告（SBAR）：** 医師へ「患者が夜間不眠と被害的な訴えを繰り返しています。症状の増悪が疑われるため、薬剤調整の検討が必要かもしれません」と報告します。**3. 介入：** 患者の訴えを否定せず、「そう感じているのですね、辛いですね」と受容します。その上で「私はあなたを大切に思っています」と誠実に伝えます。安全な環境を確保するため、患者と一緒に静かな場所で話を聞く時間を設けるのも有効です。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 被害的な患者は、時にスタッフや他の患者に対して衝動的・攻撃的になるリスクがあります。安全を最優先し、距離を保ちながらも、患者の視界に入り、孤立させないようにします。 また、患者の行動を監視するのではなく、見守っていることを伝えることが重要です。必要時は身体抑制や隔離の適応について医師と相談します。

看護プロトコル: 観察項目：被害的な訴えの内容と頻度、対象、行動（興奮、攻撃性）、バイタルサイン、睡眠・覚醒リズム。報告基準（SBAR）：S（状況）「患者が被害的な訴えをしています」、B（背景）「統合失調症で入院中です」、A（アセスメント）「症状の増悪が疑われます」、R（提案）「薬剤調整の検討が必要かもしれません」。記録のポイント：患者の訴えを客観的に記録し（「患者は『看護師が自分を悪く思っている』と述べた」）、看護師の対応と患者の反応を具体的に記載する。

先輩看護師の一言: 「統合失調症の患者さんは、本当に辛い世界に生きているんです。『悪く思っている』という言葉の裏には『信じたいけど信じられない、怖い』という複雑な感情があります。私たち看護師は、その辛さを否定せずに、『私はあなたの味方だ』ということを、言葉と態度で伝え続けることが大切です。焦らず、ゆっくりと関係を築いていきましょう！」

## 重要概念

- **援助的コミュニケーション (Therapeutic Communication)** — 患者の治療やケアの目的のために、意図的・計画的に行われるコミュニケーションのこと。受容、共感、傾聴、明確化、自己開示などの技法を含む。
- **受容** — 患者の言動や感情を、評価や批判をせずに、そのまま認めること。同意とは異なる。
- **関係念慮 (Idea of Reference)** — 周囲の出来事や他人の言動が、自分に関係していると誤って解釈する症状。統合失調症に特徴的。
- **被害妄想 (Persecutory Delusion)** — 自分が他人から悪意を持って迫害されていると確信する妄想。統合失調症の陽性症状の一つ。
- **信頼関係 (Therapeutic Alliance)** — 治療者と患者の間に築かれる、協力的で信頼に基づいた関係。効果的な治療・看護の基盤となる。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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