# 精神科救急病棟に任意入院している患者が「退院したい」と強く訴えている。医師は退院はまだ早いと判断している。この患者との援助関係を損なわずに対応するために看護師がとるべき行動として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=370828  
> language: ja  
> subject: 精神看護の基盤となる援助

## 問題

精神科救急病棟に任意入院している患者が「退院したい」と強く訴えている。医師は退院はまだ早いと判断している。この患者との援助関係を損なわずに対応するために看護師がとるべき行動として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 「退院したい気持ちはよくわかります。今の状態について一緒に考えてみませんか」と話し合う **✔ 正解**
2. 「退院したいなら、医師に直接言ってください」と促す
3. 患者の訴えを無視し、退院の話はしないようにする
4. 「もう少し我慢してください」と励ます
5. 「医師がまだダメと言っています」と医師の判断を伝える

**正解: 1**

## 解説

患者の退院したいという気持ちをまず受け止め、その感情を認めた上で、現状について共に考える姿勢を示すことが重要である。医師の判断を伝えるだけや、患者を突き放す対応は、患者の不満や怒りを増幅させ、援助関係を損なう。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、精神科救急医療における任意入院患者の退院希望への対応と、看護師-患者間の援助関係 (Therapeutic Relationship)の維持について問うています。最重要！任意入院 (Voluntary Admission) は患者自身の同意に基づく入院形態であり、患者の意思が最大限尊重されるべきです。しかし、病状が安定せず、医師が退院は時期尚早と判断する場合、患者の「退院したい」という強い願望と、治療継続の必要性の間でジレンマが生じます。看護師の役割は、患者の感情（退院したい気持ち）をまず受容し（Emotional Support）、その上で現状（病状、治療の必要性）を共に振り返りながら、患者自身が治療継続の意義を見出せるように支援することです（Reality Orientation & Problem-Solving）。混同注意！医師の判断をそのまま伝えるだけ（⑤）や、患者を突き放す対応（②）、感情を否定する対応（③、④）は、患者の怒りや不満を増幅させ、信頼関係を破壊します。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、「共感的理解 (Empathic Understanding)」と「現実検討 (Reality Testing)」のバランスです。患者の「退院したい」という言葉の背後には、閉鎖環境へのストレス、社会復帰への不安、または病識（Insight）の不足が隠れている可能性があります。まずはその感情を「わかる」と承認することで、患者は「この看護師は自分の気持ちをわかってくれる」と感じ、その後の治療的な対話が可能になります。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢①「『退院したい気持ちはよくわかります。今の状態について一緒に考えてみませんか』と話し合う」が最も適切です。

- 前半「退院したい気持ちはよくわかります」は、感情の受容 (Acceptance of Feelings) を示し、患者の自己決定権を尊重する姿勢です。

- 後半「今の状態について一緒に考えてみませんか」は、現実を共に振り返る協働的姿勢 (Collaborative Approach) であり、患者を主体とした治療参加を促します。これにより、患者は一方的に否定されることなく、自分の状態を冷静に見つめ直す機会を得られます。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

- ②番「『退院したいなら、医師に直接言ってください』と促す」: 混同注意！ これは患者を突き放す対応であり、看護師が患者の代弁者（Advocate）としての役割を放棄しています。患者は「この看護師は私の味方ではない」と感じ、援助関係が損なわれます。

- ③番「患者の訴えを無視し、退院の話はしないようにする」: 混同注意！ 無視（Ignoring）は最も否定的な対応です。患者の不安や怒りを増大させ、症状の悪化や暴力行為の誘発リスクを高めます。

- ④番「『もう少し我慢してください』と励ます」: 一見優しく聞こえますが、患者の感情を「我慢」で済ませようとする否定です。患者の気持ちを受け止めたことにはならず、かえってフラストレーションを溜め込ませます。

- ⑤番「『医師がまだダメと言っています』と医師の判断を伝える」: これは事実を伝えているだけですが、患者の感情に全く寄り添っておらず、「医師と看護師が自分の敵になった」という被害的な認知を強化する可能性があります。治療チームと患者の間に壁を作ります。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: この対応の基礎となるのは、ペプロウ (Hildegard Peplau) の提唱した人間関係の看護理論 (Interpersonal Relations in Nursing) です。特に「看護師-患者関係の4局面（見知らぬ人 → 方向づけ → 活用 → 解決）」のうち、方向づけの局面 (Orientation Phase) で重要なのは、患者のニーズを明確にし、信頼関係を構築することです。また、病識 (Insight) のレベルによって対応を変えることも重要です。病識が低い場合は、現実検討を促す前に、まずは退院願望の背景にある不安（退院後の生活、社会適応など）に焦点を当てる必要があります。

概念整理: この問題の核心は「共感」と「協働」の原則です。患者の自己決定権を尊重しながらも、治療の必要性を伝える「支持的現実検討 (Supportive Reality Testing)」の技術が問われています。拒否されたという体験を与えずに、患者自身が治療継続の必要性に気づけるように導くことが、精神科看護の高度なスキルです。

一目で比較！:

| 対応のタイプ | 具体例 | 結果 |
| --- | --- | --- |
| 共感 + 協働（適切） | ①番：気持ちを受け止め、共に考える | 信頼関係強化、治療的対話の促進 |
| 突き放し（不適切） | ②番：医師に直接言え | 患者の孤立感・不信感増大 |
| 無視（不適切） | ③番：話をしない | 怒り・フラストレーション爆発の危険 |
| 感情の否定（不適切） | ④番：我慢しろ | 感情の抑圧、症状悪化 |
| 権威による説明（不適切） | ⑤番：医師の判断 | 治療チームへの敵対心の強化 |

看護過程ポイント: **アセスメント:** 患者が「退院したい」と訴える背景には何があるのか？（閉鎖環境へのストレス、社会復帰への不安、病識の欠如など）をアセスメントします。**看護診断 (Nursing Diagnosis):** 「非効果的健康維持パターン (Ineffective Health Maintenance)」や「非効果的対処 (Ineffective Coping)」が関連する可能性があります。**計画・実施:** 患者と週1回の面談を設定し、退院後の生活イメージを一緒に描くことから始めます。その中で、現状の症状や治療の必要性に自然に気づけるように導きます。**評価:** 患者が「もう少し治療が必要かもしれない」と自ら話し始めたら、大きな進歩です。

暗記のコツ: 「共感（わかるよ）→ 協働（一緒に考えよう）」の流れは、精神科看護の基本の「き」です。「医師の言うことを聞け（権威）」や「我慢しろ（否定）」は、逆効果と覚えましょう。「患者の感情をまず受け止める」というワンクッションが、すべての対応の鍵です。

国試頻出ポイント: 精神科領域では、任意入院と措置入院の違い、医療保護入院の手続き、そして各入院形態における患者の権利と看護師の役割が頻出です。特に「退院請求」の手続きと、それに対する精神保健指定医の対応など、精神保健福祉法の知識と合わせて理解しておきましょう。

出題パターン注意！: この問題は、単純な知識問題から、事例問題（「退院を強く希望する統合失調症患者への対応として最も適切なのは？」）へと発展します。状況設定問題では、患者の病状（陽性症状の有無、病識の程度）や入院期間なども考慮して、最も優先すべき看護介入を選ぶ必要があります。複数の選択肢が一見正しそうに見える場合、「最も援助関係を損なわない」という視点で絞り込むのがポイントです。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 精神科急性期病棟に勤務する看護師のあなた。30代男性の統合失調症患者、Aさん（任意入院）が、夕方のケアの時間に「もうここにはいられない！退院させてくれ！」と興奮気味に訴えてきました。Aさんは妄想は軽減傾向にあるものの、病識はまだ不十分で、服薬中断歴もあります。医師は「あと2週間は入院継続が必要」と判断しています。あなたはどのようにAさんに対応しますか？
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！まず、安全な距離を保ちながら、落ち着いた口調で「Aさん、すごく退院したいんですね。その気持ち、よくわかります」と共感を示します。次に、興奮を鎮めるために「少しだけ、あなたの最近の体調や眠りについて、一緒に確認してみませんか？」と現実的な話題を提案します。もし患者が興奮状態で対話が難しいと判断した場合は、クールダウンのため、静かな個室で休息を促すなど、環境調整も優先します。その後、医師への報告とチームでの情報共有（SBAR：Situation（患者が退院を強く希望、興奮あり）→ Background（任意入院、病識不十分）→ Assessment（共感と現実検討が必要）→ Recommendation（医師からの説明の機会設定を依頼））を行います。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 興奮状態の患者に対しては、決して一人で対応しないでください。スタッフを複数で配置し、患者と出口の間を遮らない位置を確保します。 また、患者の怒りがピークの時に説得を試みるのは逆効果です。まずは患者の感情を落ち着かせることに専念し、その後で現実検討の段階に進みます。身体的拘束は最終手段であり、その前に環境調整や頓服薬の使用（医師の指示に基づく）を検討します。

看護プロトコル: **観察項目:** 患者の感情の強度（言語的・非言語的表現）、興奮の持続時間、他患者への影響。 **報告基準（SBAR）:** 「S：患者が退院を強く希望し、興奮しています。B：任意入院で病識は不十分です。A：共感的対応と現実検討のバランスが必要です。R：医師からの直接の説明が必要かもしれません。」 **記録のポイント:** 患者の訴え内容、看護師の対応（共感、提案）、患者の反応（興奮の有無、理解の程度）を客観的に記載する。

先輩看護師の一言: 「『退院したい』という言葉の裏には、必ず理由があります。『閉鎖病棟が怖い』『家族に会いたい』『治療の意味がわからない』など、その声に耳を傾けることから始めてください。共感は、決して治療継続の同意を取ることではなく、患者の不安や怒りを減らし、一緒に考える関係を作るための第一歩です。国試でも現場でも、この『ワンクッション』ができる看護師が、患者さんから信頼されるんですよ！」

## 重要概念

- **援助関係 (Therapeutic Relationship)** — 看護師と患者の間に築かれる信頼関係に基づいた治療的な人間関係のこと。患者の成長と健康回復を促進するための基盤となる。
- **共感** — 相手の感情や経験を、自分のこととして理解し、その気持ちを共有すること。単なる同情（Sympathy）とは異なり、相手の立場に立って理解する姿勢が重要。
- **任意入院 (Voluntary Admission)** — 精神保健福祉法に基づく入院形態の一つ。患者自身の同意（自らの意思）により入院するもので、患者の自己決定権が最大限尊重される。
- **病識** — 自分が病気であること、その症状や治療の必要性を正しく認識・理解する能力。精神疾患では病識が低下していることが多く、治療アドヒアランスに影響する。
- **現実検討 (Reality Testing)** — 自分の認識や考えが、客観的な現実と一致しているかどうかを確認する精神機能のこと。看護師は患者と共に、症状と現実のギャップを整理する支援を行う。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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