# 精神科デイケアに通う患者が、集団活動中に他のメンバーから批判され、怒り出して部屋を飛び出した。この患者との援助関係を維持するための看護師の対応として適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=370823  
> language: ja  
> subject: 精神看護の基盤となる援助

## 問題

精神科デイケアに通う患者が、集団活動中に他のメンバーから批判され、怒り出して部屋を飛び出した。この患者との援助関係を維持するための看護師の対応として適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 患者の行動を記録し、主治医に報告する
2. その場で他のメンバーに対して患者の行動を説明する
3. 患者をしばらく無視し、クールダウンするのを待つ
4. すぐに追いかけて、部屋に戻るように促す
5. 一定時間経過後、患者の気持ちを確認し、必要に応じて話を聞く **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

患者が強い感情を爆発させた直後は、追いかけたり説得したりせず、一定の時間と距離を置くことが有効である。その後、患者の気持ちを確認し、話を聞く姿勢を示すことで、患者は受け入れられていると感じ、関係性が維持される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、精神看護における援助関係（Therapeutic Relationship）の維持、特に患者が感情を爆発させた後の対応を問うています。患者が怒り（Anger）という強い感情に支配されている状況で、看護師は「安全の確保」と「関係の継続」のバランスを取る必要があります。感情が高ぶっている最中に無理に介入すると、患者の防衛反応を強め、関係性が破綻するリスクが高まります。そのため、一度冷却期間を置き、患者の気持ちが落ち着いたタイミングで、非言語的にも言語的にも「あなたの気持ちを聞く準備がある」という受容的な姿勢を示すことが、信頼関係（Rapport）の再構築に不可欠です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は「感情調整障害と治療的コミュニケーション」です。患者は批判によって自尊心が傷つき、怒りという形で防衛機制（Defense Mechanism）が働いています。このような急性の感情高ぶり状態では、認知機能（Cognitive Function）が低下しており、論理的な説得や指示は逆効果です。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ ⑤番「一定時間経過後、患者の気持ちを確認し、必要に応じて話を聞く」が適切です。これは、クライシス介入（Crisis Intervention）における「安全の確保と距離を置く」フェーズの後、「感情の表出を促す」フェーズに該当します。患者は「自分は受け入れてもらえない」という孤立感を抱きやすいため、時間をおいて「さっきは大変だったね、どんな気持ちだった？」と声をかけることで、受容（Acceptance）と共感（Empathy）が伝わり、関係性は維持・強化されます。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
混同注意！ ①番「患者の行動を記録し、主治医に報告する」は、客観的事実の記録と情報共有として必要な行為ですが、これは「援助関係を維持するための対応」としては直接的ではなく、患者との関係性構築には寄与しません。記録と報告は看護師の責務ですが、この状況での最優先の対応ではありません。

②番「その場で他のメンバーに対して患者の行動を説明する」は、患者の**プライバシー（Privacy）**を侵害し、患者をさらに孤立させる可能性があります。また、グループ内での患者の立場を悪化させるため、禁忌行為です。

③番「患者をしばらく無視し、クールダウンするのを待つ」は、距離を置くという点では部分的に正しいですが、「無視」という態度は患者に「拒絶された」というメッセージを強く与え、見捨てられ不安（Abandonment Anxiety）を増強する恐れがあります。看護師は「見守っている」というメッセージを非言語的に伝えることが重要で、完全な無視は関係性を悪化させます。

④番「すぐに追いかけて、部屋に戻るように促す」は、患者の怒りのピーク時に介入することで、感情的な衝突を引き起こすリスクがあります。患者が「わかってくれない」と感じ、攻撃性が看護師に向く可能性もあるため、非効果的な対応です。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: この問題は、精神科看護における「感情のコントロールが困難な患者への対応」の基本原則を問うています。感情が高ぶっている患者には、「見守る」「距離を置く」「安全を確保する」が第一段階です。その後、患者が自ら話せる状態になったタイミングで「感情の言語化を促す」ことが、援助関係の維持に繋がります。また、混同注意！ せん妄（Delirium）のように意識障害がある患者への対応とは異なり、この患者は認知機能は保たれているため、時間をおいてからの言語的介入が有効です。

概念整理: 感情爆発時のクライシス介入（Crisis Intervention）の原則。

- 第1段階：安全確保と冷却期間（Physical & Emotional Safety）

- 第2段階：感情の表出と受容（Emotional Expression & Acceptance）

- 第3段階：問題解決への協働（Collaborative Problem Solving）

この流れを意識することで、患者との治療的関係を維持・発展させることができます。

一目で比較！:

| 患者状態 | 適切な対応 | 不適切な対応 |
| --- | --- | --- |
| 怒りのピーク時 | 見守る、安全確保、距離を保つ | 追いかける、説得する、無視する |
| 怒りが沈静化した時 | 気持ちを確認し、話を聞く | 行動を非難する、問題を棚上げにする |

看護過程ポイント:

- **アセスメント**: 怒りの強度（言語・非言語表現）、患者の既往歴（衝動コントロールの程度）、周囲の安全状況（他の患者への影響）。

- **看護診断（Nursing Diagnosis）**: 「暴力リスク状態（Risk for Other-Directed Violence）」または「非効果的対処（Ineffective Coping）」

- **計画・実施**: 安全な環境を提供し、患者のペースを尊重した関わりを計画する。

- **評価**: 患者の怒りが適切に表出され、冷静さを取り戻したか、援助関係が維持されたかを評価する。

暗記のコツ: 「**怒ったら距離、冷めたら共感**」と覚えましょう！怒りのピーク時は「待つ・見守る」、沈静化したら「話を聞く・受け止める」が基本の流れです。

国試頻出ポイント: この問題は、**精神看護学**の「治療的コミュニケーション」と「クライシス介入」の複合問題として頻出です。選択肢に「医師に報告する」「行動を説明する」などの看護師の業務として正しい内容が混ざっている点が、惑わしのポイントです。援助関係の維持という目的に照らして、優先順位を考えましょう。

出題パターン注意！: 「精神科デイケア」という場面設定は、近年の国家試験でよく見られます。また、問題が「怒り」から「不安」や「悲しみ」に変わった場合でも、対応の基本原則（感情のピーク時は距離を置く→落ち着いたら傾聴）は同じです。状況に応じて応用できるようにしておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは精神科デイケアの担当看護師です。統合失調症（Schizophrenia）でデイケアに通う40代男性のAさん。普段は穏やかですが、集団活動（SST：社会生活技能訓練）の中で、他のメンバーから「あなたの意見はいつも独りよがりだよね」と批判されました。Aさんは突然顔を真っ赤にして「うるさい！」と叫び、椅子を蹴倒して部屋を飛び出しました。他のメンバーは驚き、ざわついています。あなたはどう対応しますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **安全の確保（Safety First）**: まず、Aさんが他のメンバーや自分自身を傷つける危険性がないか、飛び出した方向を確認します。同時に、他のメンバーには「Aさんは今、気持ちが高ぶっているので、少し時間を置きましょう。皆さんはこのまま活動を続けてください」と伝え、グループを落ち着かせます。

2. **観察とアセスメント（Observation & Assessment）**: Aさんを遠くから見守ります。Aさんはロビーのソファに座り、うつむいて拳を握りしめています。呼吸は荒く、まだ興奮状態が続いています。この時点で声をかけるのは逆効果と判断し、約10分間、Aさんが自分から顔を上げるのを待ちます。

3. **介入（Intervention）**: Aさんが少し肩の力を抜いたのを確認し、ゆっくりと近づき、Aさんの横の椅子に（Aさんよりやや低い位置で）座ります。そして、「Aさん、さっきは大変だったね。よかったら、どんな気持ちだったか聞かせてくれる？」と優しい口調で声をかけます。Aさんが話し始めたら、傾聴（Active Listening）を徹底し、「そうか、悔しかったんだね」「あなたの言いたいことはわからなかったのかもしれないね」と感情に寄り添います。

4. **評価（Evaluation）**: Aさんの呼吸が整い、表情が和らいだことを確認します。そして、「またグループに戻ってみる？無理しなくていいからね」と選択肢を提示します。Aさんが「今日はもう帰る」と言った場合は、それを尊重し、次回のデイケアで改めて話し合う約束をします。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 絶対にやってはいけないこと：①大声で叱る、②身体を拘束する（暴力的になった場合を除く）、③グループの前でAさんの行動を謝罪する、④Aさんを無視し続ける。 特に、③はAさんの尊厳を大きく傷つけ、治療的関係を破壊します。また、他の患者の安全を確保するために、スタッフ間で情報共有し、Aさんの動向を複数人で見守る体制を取ることが重要です。

看護プロトコル:

- **観察項目**: 患者の表情、呼吸状態、発言内容、身体の緊張度、周囲への危険性。

- **報告基準（SBAR）**: S（状況）: 「Aさんがグループ活動中に批判され、怒って離脱しました」、B（背景）: 「Aさんは普段穏やかですが、批判に敏感な一面があります」、A（アセスメント）: 「現在はクールダウン中で、危険はありませんが、感情の再燃に注意が必要です」、R（提案）: 「しばらく見守り、気持ちが落ち着いたら声をかけます」

- **記録のポイント**: 発生時刻、誘因（批判の内容）、患者の反応（具体的な言動）、看護師の対応、患者の経過（時間経過と変化）、他のメンバーへの対応。

先輩看護師の一言: 「感情を爆発させた患者さんに、『どうしてそんなことしたの！』と責めたくなる気持ちは分かります。でも、その瞬間に必要なのは『指導』ではなく『待つこと』です。患者さんは自分でも感情をコントロールできずに苦しんでいるんです。看護師が『あなたの気持ちをわかろうとしている』という姿勢を、行動で示すことが何より大切。国試の問題でも、『なぜこの対応が良いのか』を患者さんの立場で想像してみてください。それが、現場で患者さんを理解する力に繋がりますよ！」

## 重要概念

- **治療的関係（Therapeutic Relationship）** — 看護師と患者の間に築かれる信頼関係に基づく専門的な人間関係。患者の成長と問題解決を促進するための基盤となる。
- **クライシス介入（Crisis Intervention）** — 個人が危機的状況に陥った際に、短期間で集中的に行われる心理社会的支援。安全の確保、感情の安定化、問題解決能力の回復を目指す。
- **傾聴（Active Listening）** — 患者の話に注意を集中し、言語的・非言語的メッセージを理解しようと努めるコミュニケーション技法。共感と受容の姿勢が重要。
- **受容（Acceptance）** — 患者の感情や行動を、価値判断をせずにそのまま受け入れる態度。患者が安心して自己表現できる環境を作る。
- **防衛機制（Defense Mechanism）** — 不安や葛藤から自己を守るために無意識に働く心理的メカニズム。怒りや攻撃性も、自尊心を守るための防衛反応の一つである。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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