# 社会不安症でひきこもりがちな患者が、初めて看護師に「少しだけ外を散歩してみようと思う」と話した。リカバリー志向の看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=370818  
> language: ja  
> subject: 精神看護の基盤となる援助

## 問題

社会不安症でひきこもりがちな患者が、初めて看護師に「少しだけ外を散歩してみようと思う」と話した。リカバリー志向の看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 「外に出るのは怖くないですか。本当に大丈夫ですか」と再確認する。
2. 「散歩ができたら、次は買い物にも挑戦してみましょうか」と次の目標を提案する。
3. 「どんな時にそう思ったのですか。そのきっかけを教えてください」と尋ねる。
4. 「無理はしないで、5分だけでも大丈夫ですよ」と具体的な時間を提案する。
5. 「それは良い決断ですね。一緒に散歩の計画を立てましょうか」と提案する。 **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

リカバリー志向の看護では、患者自身が主体的に決めた小さな一歩を尊重し、それを共に具体化することで、患者の自己決定と主体性を支援することが重要である。患者が自ら「散歩してみよう」と決意したことは、生きる力と強さの表れであり、まずはその決断を肯定的に受け止め、一緒に計画を立てることで、患者の自信と次の行動につなげる支援が適切である。他の選択肢は、看護師が目標を細分化したり、不安を再確認したり、次のステップを先回りして提案するものであり、患者の主体性を最大限に尊重する対応とは言えない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、リカバリー志向 (Recovery Orientation) の看護を問うています。リカバリーとは、症状が完全に消失することではなく、精神疾患を持ちながらも、その人らしい人生を主体的に生きるプロセスを指します。看護師は、患者の自己決定 (Self-Determination) と主体性 (Autonomy) を最大限に尊重し、小さな変化や希望の芽を肯定的に捉え、それを具体化する支援が求められます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ 患者が自ら「散歩してみよう」と決意したことは、リカバリーのプロセスにおける大きな一歩です。⑤番「一緒に散歩の計画を立てましょうか」は、患者の主体的な決断を肯定し、それを具体化するための協働的なパートナーシップを築く対応です。看護師が主導するのではなく、患者の意思を基盤に「一緒に」計画を立てることで、患者の自信とエンパワメント (Empowerment) を促進します。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①番「再確認する」は、患者の決意に対して不安を強調し、萎縮させてしまう可能性があります。リカバリー志向では、まず「できた」ことを祝福し、その気持ちを尊重します。

②番「次の目標を提案する」は、患者の主体性よりも看護師が目標設定を先取りしてしまう対応です。これは「やりがい搾取」やプレッシャーにつながる恐れがあります。

③番「きっかけを聞く」は、状況のアセスメントとして有用な場面もありますが、初めての自己表出に対しては、まず肯定的な受容を示すことが優先されます。

④番「具体的な時間を提案する」は、患者のペースを無視して看護師の枠組みを押し付けることになりかねません。患者自身が決めた「少しだけ」という表現を尊重すべきです。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

リカバリー志向と対照的な概念として、混同注意！「医師主導の治療モデル (Medical Model)」や「管理的な看護 (Paternalistic Nursing)」があります。これらは、医療者が患者の「問題」や「リスク」に焦点を当て、目標や行動を指示する傾向があります。リカバリー志向では、ストレングスモデル (Strengths Model) に基づき、患者の「強み」「希望」「可能性」に着目することが鍵です。

概念整理: **リカバリー志向の看護 (Recovery-Oriented Nursing)**

- **定義**: 精神疾患をもつ人が、症状や障害があっても、自分自身の人生の主体者として、希望を持ち、社会の中で役割を果たしながら生きていくプロセスを支援する考え方。
- **看護師の役割**: 患者の自己決定・主体性の尊重、希望の見出し、ピアサポートの活用、地域生活への移行支援、スティグマ（偏見）との闘い。
- **具体的な態度**: 「一緒に考える」「可能性を信じる」「失敗を許容する」「患者のペースを尊重する」。

一目で比較！: **リカバリー志向 vs 従来型医療モデル**

| 項目 | リカバリー志向 | 従来型医療モデル |
| --- | --- | --- |
| 焦点 | 強み・希望・可能性 | 症状・リスク・障害 |
| 治療目標 | その人らしい生活の実現 | 症状の軽減・寛解 |
| 患者の立場 | 主体者・パートナー | 治療の受け手・患者役割 |
| 看護師の対応 | 共に計画・選択肢を提供 | 指示・管理・目標設定の主導 |

看護過程ポイント

- **アセスメント**: 「この患者さんの今の強みは何か」「どのような希望を持っているか」「何がその人の生きがいになっているか」を、病状だけでなく生活全体から捉える。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「非効果的健康維持 (Ineffective Health Maintenance)」や「不安 (Anxiety)」といった問題志向だけでなく、「自己決定への準備状態 (Readiness for Enhanced Self-Determination)」のようなポジティブな診断も考慮する。
- **計画**: 患者の小さな決断を「成功体験」として積み重ねられるよう、段階的かつ柔軟な計画を患者と協働で作成する。

暗記のコツ

「リカバリー」は『治癒 (Cure)』ではなく『プロセス (Process)』。イメージは「登山」。頂上（症状消失）を目指すのではなく、自分のペースで山道を歩き、途中の景色（小さな喜びや達成感）を楽しむこと。看護師は道案内ではなく、**一緒に地図を見る仲間**です。

国試頻出ポイント

- 最重要！ リカバリー志向の具体的な看護介入を問う状況設定問題が頻出。
- 「患者が自ら決めたこと」を「肯定する」「一緒に具体化する」「計画を支援する」という選択肢が正解になりやすい。
- 逆に、「～したほうがいいですよ」「～しましょう」と看護師が目標や方法を先取りして提案する選択肢は誤答になる傾向が強い。
- 類似概念「ストレングスモデル (Strengths Model)」「エンパワメント (Empowerment)」「ピアサポート (Peer Support)」との関連も併せて学習しておく。

出題パターン注意！

「社会不安症でひきこもりの患者」という事例から、「リカバリー志向の対応」を問う本問のようなパターンが基本です。発展問題として、「統合失調症 (Schizophrenia)」「うつ病 (Depression)」「摂食障害 (Eating Disorders)」など異なる疾患の患者に対して、どのようなリカバリー志向の対応が適切か、疾患特性を踏まえて考える問題が出題される可能性があります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

精神科デイケアに通う、社会不安症 (Social Anxiety Disorder) を持つ30代の女性患者。これまで対人場面での強い不安から、自宅に引きこもりがちでした。数ヶ月のデイケア参加を経て、ある日、看護師に「少しだけ外を散歩してみようと思う」と打ち明けました。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察・傾聴**: 「そう思われたのですね。とても素敵な決断だと思います！」とまずはその気持ちを全面的に肯定し、表情や声のトーンから患者の本当の気持ち（嬉しさ、不安、迷いなど）を観察します。
2. **アセスメント・共有**: 「『少しだけ』というのがいいですね。どんな風に散歩したいか、一緒に考えてみませんか？」と、患者のペースとイメージを引き出します。時間帯、距離、服装、誰と行くか、何か不安なことはないかなどを、患者の言葉で語ってもらいます。
3. **報告・連携**: 患者の小さな決断と、その支援計画について、多職種カンファレンスで共有します。チーム全体で患者の主体性を尊重する一貫した対応をとれるようにします。
4. **介入**: 患者が決めた計画を具体的に支援します。例えば、最重要！「では、明日の午前中に、病院の周りを5分だけ、一緒に歩いてみませんか？」と、患者が選択した方法を共に実行する伴走者的な関わりを行います。
5. **評価**: 散歩後の患者の表情や感想を丁寧に聞き、「できたこと」を一緒に振り返り、自己効力感 (Self-Efficacy) を高めるフィードバックを行います。無理に次のステップを急がせず、この成功体験を次につなげることを最優先します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 転倒・転落リスク: 長期間のひきこもりで筋力低下やバランス感覚の衰えがある可能性。無理のない範囲で、安全な場所を選ぶ。
- パニック発作 (Panic Attack) のリスク: 急に人と会うことで強い不安が生じ、パニック発作を起こす可能性。事前に「もし怖くなったら、いつでも引き返せる。無理する必要は全くない」と伝え、患者がコントロールできる安心感を提供する。
- 最重要！ **無理強いの禁止**: 患者の「できる」という気持ちを尊重する一方で、看護師が「せっかく決めたのだから」とプレッシャーをかけてはいけません。患者が「やっぱりやめる」と言える自由も保障することが、真の主体性の尊重です。

看護プロトコル

- **観察項目**: バイタルサイン、表情、発汗、言語の変化（声の大きさ、話す速さ）、動作の硬さ、視線の動き。
- **報告基準 (SBAR)**: S（状況）: 患者が「散歩してみたい」と希望。B（背景）: 社会不安症で長期ひきこもり。A（アセスメント）: リカバリーの第一歩。R（提案）: 患者と計画を立て、伴走する方針。
- **記録**: 患者の自己決定の内容（「散歩してみよう」）、看護師の対応（肯定的受容、計画の具体化の支援）、患者の反応、今後の計画をSOAP形式で記録。
- **家族への説明**: 患者の同意を得た上で、「お子さんがご自身で『散歩したい』と決意されました。その気持ちを大切に、無理のない範囲で一緒に歩く計画を立てています。焦らずに見守っていただけますか？」と、家族の不安を軽減し、協力を得る。

先輩看護師の一言

「患者さんの『やってみよう』は、本当に尊い瞬間です！その小さな芽を摘んでしまわないように、まずは『よく言ってくれたね！』と心から喜んであげてください。国試でも、『患者の主体性を奪う』選択肢は絶対に選ばないように。リカバリーの本質は『看護師が患者を変える』のではなく、『患者自身が変わる力を信じて、そのプロセスに寄り添う』こと。この感覚を、事例問題を解くときも忘れずにいてくださいね！」

## 重要概念

- **リカバリー** — 精神疾患を持ちながらも、その人らしい人生を主体的に生きるプロセス。症状の完全消失ではなく、希望や役割を持ち、社会の中で生きることを目指す。
- **ストレングスモデル (Strengths Model)** — 患者の「問題点」ではなく、「強み」「資源」「可能性」に焦点を当てるアプローチ。リカバリー志向の基盤となる考え方。
- **エンパワメント** — 個人が自己決定し、自分の生活をコントロールできる力を獲得していくプロセス。看護師は、患者がその力を発揮できるように支援する。
- **自己決定 (Self-Determination)** — 自分の人生や治療に関する選択や決定を、自分自身の意思で行うこと。リカバリーにおいて最も重要な概念の一つ。
- **社会不安症 (Social Anxiety Disorder)** — 他人から注視される社会的状況やパフォーマンスの場面に対して、強い不安や恐怖を感じ、回避することを特徴とする不安症の一つ。

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