# 双極性障害で通院中の患者が「躁状態の時に大きな借金をしてしまった。自分は周りに迷惑をかけるだけの存在だ」と自己否定的に語る。患者の強みに着目した看護介入として最も適切なものはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=370810  
> language: ja  
> subject: 精神看護の基盤となる援助

## 問題

双極性障害で通院中の患者が「躁状態の時に大きな借金をしてしまった。自分は周りに迷惑をかけるだけの存在だ」と自己否定的に語る。患者の強みに着目した看護介入として最も適切なものはどれか。

## 選択肢

1. 患者がこれまで病気と向き合いながらも続けてきたことについて尋ねる **✔ 正解**
2. 「今回は大変でしたね。でも病気のせいですから仕方ありません」と慰める
3. 躁状態のサインに早く気づくための心理教育を行う
4. 家族に今後の支援方法について相談する
5. 借金の返済計画を一緒に立てることを提案する

**正解: 1**

## 解説

患者は「迷惑をかけるだけの存在」と自己価値を否定している。しかし、双極性障害を抱えながらも通院を継続し、社会生活を維持してきた事実がある。これまでの病気との向き合い方や、困難を乗り越えてきた経験に焦点を当てることで、患者が気づいていない「生き抜く力」や「強み」を再発見する支援となる。問題解決志向の介入（返済計画や心理教育）も重要だが、まずは患者の内面にある力を認め、自己肯定感を回復する関わりが優先される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、双極性障害 (Bipolar Disorder) の患者が、躁状態時の行動（借金）に対して強い自己否定と罪悪感を抱いている状況で、患者の強み (Strengths) に着目した看護介入の優先順位を問うています。最重要！ 精神看護において、自己肯定感が低下している患者には、まず「できていること」「これまで乗り越えてきた力」に焦点を当て、患者の内在するレジリエンス（回復力）を引き出す支援が優先されます。これはストレングスモデル (Strengths Model) やリカバリー (Recovery) の理念に基づくアプローチです。

1. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢①「患者がこれまで病気と向き合いながらも続けてきたことについて尋ねる」が最も適切です。患者は「迷惑をかけるだけの存在」と自己を全否定していますが、通院を継続している事実や、これまでの生活を維持してきた経験は、彼の強み (Strengths) や対処能力 (Coping Skills) の証拠です。それらに気づき、言語化してもらうことで、自己肯定感 (Self-Esteem) の回復を支援できます。問題解決（借金返済）に入る前に、まずは患者の存在価値を認める関わりが不可欠です。

2. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

- ②「今回は大変でしたね。でも病気のせいですから仕方ありません」と慰める: 混同注意！ 共感と受容を示すことは重要ですが、「病気のせい」と外在化させてしまうと、患者が自らの行動に対する責任を感じる機会を奪い、主体性 (Autonomy) を損なう可能性があります。患者の苦しみに共感しつつも、成長につながる対話を促すことが大切です。

- ③躁状態のサインに早く気づくための心理教育を行う: 再発予防のために重要な介入ですが、患者の自己否定感が強い今この瞬間に優先すべき介入ではありません。患者の感情が落ち着き、自己肯定感が回復してから行う方が効果的です。

- ④家族に今後の支援方法について相談する: 患者の同意なく家族と相談することは、患者の主体性や秘密保持 (Confidentiality) を損なう可能性があり、患者との治療的関係を悪化させる恐れがあります。

- ⑤借金の返済計画を一緒に立てることを提案する: 問題解決志向の介入ですが、混同注意！ まずは患者の内面の回復が優先されます。具体的な問題解決に入る前に、患者が自らの力で対処できるという感覚（自己効力感）を育てる必要があります。

3. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 双極性障害では、躁状態・うつ状態の病相に応じて看護介入の優先順位が異なります。躁状態では安全確保と衝動コントロール、うつ状態では自殺予防と自己肯定感の回復が優先されます。この問題は、リカバリー志向 (Recovery-Oriented Care) の看護を理解しているかが鍵となります。

概念整理: **精神看護における「ストレングスモデル」**

| 項目 | ストレングスモデル | 従来の病理モデル |
| --- | --- | --- |
| 焦点 | 患者の強み・資源・可能性 | 症状・欠損・問題点 |
| 看護師の役割 | 強みを発見し引き出すコーチ | 問題を診断し解決する専門家 |
| 患者の位置づけ | 主体的な回復の主人公 | 治療を受ける客体 |
| 目標 | 希望と自己効力感の回復 | 症状の消失と機能改善 |

看護過程ポイント: **アセスメント**：患者の自己否定の程度、自殺リスク、これまでの対処資源・サポート体制。 **看護診断**：状況的慢性低自己評価 (Chronic Low Self-Esteem)、非効果的対処 (Ineffective Coping)。 **介入**：強みに焦点を当てた対話（例：「これまでどのように病気と向き合ってこられましたか？」）、成功体験の言語化、小さな目標達成の称賛。 **評価**：自己表現に肯定的な言葉が増えたか、将来への希望が語られるようになったか。

暗記のコツ: 「ストレングス」＝「伸ばす（Strengthを発揮させる）」と覚えましょう。患者の「できないこと」ではなく「できていること」に注目するのがポイントです。問題解決は「その後」です。

国試頻出ポイント: 双極性障害の病相別看護（躁状態：安全確保、うつ状態：自殺予防と自己肯定感回復）は頻出です。また、リカバリー概念やストレングスモデルは、近年の精神看護の出題傾向として非常に重要です。事例問題で「患者の強みに着目した介入」を選ばせる問題はよく出ます。

出題パターン注意！: 「患者が『どうせ私なんて…』と自己否定的な発言をした。看護師の最初の対応として最も適切なのはどれか」という形で、共感・受容・傾聴などの基本的な治療的コミュニケーションと混同させて出題されることがあります。慰めや早期の問題解決に走らず、まずは患者の内面に寄り添う姿勢が求められます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは精神科病棟の看護師です。双極性障害で通院中の30代男性患者さんが、躁状態時にクレジットカードで100万円の借金をしてしまいました。病棟で「自分は家族に迷惑をかけるだけのダメな人間だ」と泣きながら話しています。このような状況で、どのように関わりますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察・アセスメント**: まずは患者さんの感情を十分に傾聴し、自殺念慮の有無をアセスメントします。「自分なんていなくなった方がいい」などの発言がないか、表情や口調の変化を注意深く観察します。

2. **介入**: 患者さんの苦しみに共感しつつも、「病気のせい」とだけ決めつけず、「これまで大変なことがあっても通院を続けてこられたのは、あなたの力ですね。どのようにして乗り越えてきましたか？」と、患者の強みに焦点を当てた質問をします。この問いかけは、患者に「自分にはできていることがある」という気づきを与えます。

3. **評価**: 患者が自分の対処能力に気づき、「また頑張ってみよう」という希望の兆しが見られたら、次の段階として、心理教育や具体的な返済計画について、患者のペースで話し合う準備が整います。

看護プロトコル: **観察項目**：自殺念慮、希死念慮、罪悪感の強さ、食欲・睡眠状態、服薬アドヒアランス。 **報告基準（SBAR）**：S「患者が自己否定的な発言とともに涙ぐんでいます」、B「双極性障害で、躁状態時に借金をしました」、A「自殺念慮は否定していますが、強い罪悪感と絶望感がみられます」、R「精神科医への報告と、必要時、服薬調整や個別面談の設定をお願いします」。

先輩看護師の一言: 「患者さんが『迷惑をかけるだけ』と自己否定している時こそ、私たち看護師は『あなたにはこんなに頑張っているところがあるよ』と、患者さん自身も気づいていない強みを伝える大切な役割があります。国試でも『共感』と『問題解決』のバランスが問われます。焦って問題を解決しようとせず、まずは患者さんの話をじっくり聴いて、一緒に希望を見つけることから始めましょう！」

## 重要概念

- **ストレングスモデル (Strengths Model)** — 精神障害者のリカバリーを支援するためのアプローチで、症状や欠損ではなく、個人の強みや資源、希望に焦点を当てる。看護師は患者の内在する力を引き出すコーチ的役割を担う。
- **リカバリー** — 精神障害者が症状の有無にかかわらず、自らの人生の主体者として希望を持ち、価値ある生活を送るプロセス。症状の消失ではなく、個人の成長と社会参加を重視する。
- **自己肯定感 (Self-Esteem)** — 自分自身に価値があると感じ、自分を肯定的に受け入れる感覚。精神看護では、患者の自己肯定感を高める関わりが、症状の安定と再発予防に重要である。
- **治療的コミュニケーション (Therapeutic Communication)** — 看護師が患者との関係を構築し、患者の感情や思考の探求、問題解決を促すための意図的なコミュニケーション技術。共感、傾聴、明確化などが含まれる。
- **レジリエンス** — 困難やストレスに直面した時に、それを乗り越え、回復する力。精神看護では、患者のレジリエンスを引き出すことで、病気の再発予防や生活の質の向上につなげる。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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