# 躁状態の双極性障害の患者が、病棟内を動き回り、他患者の食事を勝手に食べたり、スタッフの持ち物を整理しようとするなど、多動で注意散漫な状態が続いている。この患者のセルフケアに対する看護師の対応で最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=370803  
> language: ja  
> subject: 精神看護の基盤となる援助

## 問題

躁状態の双極性障害の患者が、病棟内を動き回り、他患者の食事を勝手に食べたり、スタッフの持ち物を整理しようとするなど、多動で注意散漫な状態が続いている。この患者のセルフケアに対する看護師の対応で最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 患者が行った行動の結果について、後で詳しく説明する。
2. 患者のペースに合わせて、安全な環境でエネルギーを発散できる活動を提案する。 **✔ 正解**
3. 患者の行動を制限するために、部屋に隔離する。
4. 患者の行動を逐一注意し、落ち着くように促す。
5. 患者が自ら休息を取れるようになるまで、見守る。

**正解: 2**

## 解説

躁状態の患者は多動で注意散漫なため、安全な環境を確保しつつ、エネルギーを適切に発散できる活動を提案することが有効である。これにより、患者の衝動的な行動を安全な方向へ導き、結果的に休息やセルフケアにつなげることができる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、双極性障害 (Bipolar Disorder)の躁状態 (Manic Episode)における患者のセルフケアへの看護介入の優先順位を問うています。躁状態では、気分の高揚、思考奔逸、活動性の亢進、注意散漫、衝動性の亢進が特徴的です。患者は多動で落ち着きがなく、セルフケア（食事、休息、清潔など）が困難になります。看護の目標は、**患者の安全を確保しながら、エネルギーを適切に発散させ、結果的に休息とセルフケアを促す**ことです。単純に行動を制限したり、説教したりするのではなく、構造化された環境と活動を提供することが鍵となります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、躁状態のセルフケア不足 (Self-Care Deficit)に対する看護介入です。躁状態の患者は、内的衝動に駆られて多動・注意散漫となるため、自らの欲求（休息、栄養摂取）を認識し、適切な行動をとることが困難です。看護師は、患者のエネルギーを安全な方向へ誘導し、消耗や事故を予防しながら、セルフケア能力を回復させる支援をする必要があります。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ②「患者のペースに合わせて、安全な環境でエネルギーを発散できる活動を提案する」が最も適切です。最重要！ 躁状態の患者のエネルギーを無理に抑え込むことは、かえって興奮を高めたり、暴力行為に発展するリスクがあります。ウォーキング、段ボール箱の整理、シーツ交換の手伝いなど、単純で達成感が得られる活動を提案することで、患者は安全にエネルギーを発散でき、活動後に自然と疲れ、休息へとつながります。これは、患者の主体性を尊重しつつ、安全を確保する看護の原則に沿っています。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①「患者が行った行動の結果について、後で詳しく説明する」：混同注意！ 躁状態の急性期は、思考奔逸と注意散漫により、長い説明や論理的な説得は効果がなく、かえって混乱や興奮を招く可能性があります。説明は、状態が落ち着いた回復期に行うべきです。
- ③「患者の行動を制限するために、部屋に隔離する」：混同注意！ 隔離は最終手段であり、患者の興奮が著しく、他者や自分への危険が差し迫っている場合に限り、医師の指示のもとで行われます。多動や注意散漫に対して、最初から隔離を選択するのは不適切です。
- ④「患者の行動を逐一注意し、落ち着くように促す」：混同注意！ 逐一注意することは、患者を否定的に捉え、患者-看護師関係を悪化させる可能性があります。また、患者は衝動をコントロールできない状態であるため、言葉で注意しても効果は限定的です。
- ⑤「患者が自ら休息を取れるようになるまで、見守る」：混同注意！ 躁状態の患者は、休息の必要性を感じていても、内的衝動のために自ら休むことが困難です。単に見守るだけでは、消耗が進み、脱水や栄養不良、事故のリスクが高まるため、積極的な介入が必要です。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 躁状態の看護では、環境調整 (Environmental Management)と活動療法 (Activity Therapy)が重要です。刺激を減らすために個室や静かな環境を提供すること、シンプルで明確な指示を出すこと、衝動的な行動を安全な活動で置き換えること（置き換えの原理）が効果的です。また、リチウム (Lithium)などの気分安定薬の服薬管理と副作用（口渇、手振れ、多尿、中毒症状）の観察も必須です。

概念整理: 躁状態のセルフケア不足の看護は、「抑制」ではなく「誘導」が基本。患者のエネルギーを安全な活動へ向け、活動後に休息や食事を促す構造化されたアプローチが効果的。最終的には、患者自身がセルフケア行動をとれるようになることを目指す。

一目で比較！:

| 状態 | 患者の特徴 | 看護介入 |
| --- | --- | --- |
| 躁状態 (急性期) | 多動 注意散漫 思考奔逸 衝動性↑ | 安全な環境でエネルギー発散を促す活動提案 シンプルな指示 |
| うつ状態 (急性期) | 精神運動制止 無為 自殺念慮 | 安全確保 少量の活動から見守り 励ましすぎない |

看護過程ポイント: **アセスメント**：活動量、注意の持続時間、衝動性の程度、睡眠・食事量、他者との関わり方。 **看護診断**：「非効果的健康維持パターン (Ineffective Health Maintenance)」や「睡眠パターン混乱 (Disturbed Sleep Pattern)」が該当。 **計画・実施**：患者の状態に合わせた活動メニューを用意する。活動中はバイタルサインを観察し、過度な興奮がないか注意。活動後は休息を促し、水分補給を行う。 **評価**：活動後に一時的にでも休息が取れたか、衝動的行動が減少したか、食事摂取量が増えたか。

暗記のコツ: 「躁の患者には『ダメ！』じゃなくて『こっちにおいで！』と誘導するイメージ」→ 行動を禁止するのではなく、別の安全な行動へ置き換える。

国試頻出ポイント: 躁状態の患者への対応として、**「刺激の少ない環境」と「構造化された活動の提供」**は必ず押さえること。説教や制限はかえって悪化させる、という点がよく問われます。

出題パターン注意！: 「双極性障害の躁状態の患者が、看護師に『俺は神だ！』と話しかけ、病棟を走り回っている」という具体的な事例で、「まず看護師がとるべき行動はどれか」という形で出題されることが多い。選択肢には「説教する」「鎮静薬を準備する」「安全な場所へ誘導する」などが並ぶ。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 精神科急性期病棟に勤務する看護師のあなた。双極性障害で入院中の30代男性患者Aさんが、昨夜から不眠が続き、今朝から病棟内を早足で歩き回り、他の患者のベッドサイドの物を触ったり、ナースステーションに入ろうとしたりしています。声のトーンは高く、話す内容は次々と変わり、注意を向けてもすぐに別のことに気を取られます。朝食もほとんど食べていません。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察 (Observe)**: バイタルサイン（特に脈拍、血圧）、活動量、表情、他患者との関わり方、食事・水分摂取量、睡眠時間を確認。興奮の程度をアセスメントする。
2. **アセスメント (Assess)**: 躁状態の急性期であり、消耗、脱水、事故（転倒・転落、他患者とのトラブル）のリスクが高い状態と判断。患者のエネルギーを安全に発散させる必要がある。
3. **報告 (Report/SBAR)**: 「医師へ。Aさんですが、今朝から多動、注意散漫が強く、不眠が続いています。食事もほとんど摂れていません。リチウムの血中濃度はどうでしょうか？活動制限や薬剤調整の必要があるかもしれません。」
4. **介入 (Intervention)**: 最重要！ 患者に「Aさん、おはようございます。一緒に病棟を1周歩きませんか？」と声をかけ、安全な場所へ誘導。ウォーキング後、「一緒にコップ1杯のお水を飲みませんか？」と水分補給を促す。さらに、「少し疲れたでしょう？ベッドで5分だけ休んでみませんか？」と休息を提案。活動と休息のメリハリをつける。
5. **評価 (Evaluate)**: 提案した活動に参加できたか、活動後に一時的にでも休息や水分補給ができたかを評価。効果がなければ、医師に報告し、薬剤調整や環境調整（刺激の少ない個室への移動）を検討する。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 転倒・転落リスク：多動で注意散漫なため、つまずいたり、物にぶつかったりする危険がある。環境整備（通路の障害物除去）が重要。 消耗・脱水リスク：活動過多でエネルギーと水分を消費するため、定期的な水分・栄養補給の促しが必要。 衝動行為リスク：興奮が高まると他患者やスタッフへの攻撃行為に発展する可能性がある。暴力のサイン（声のトーン、表情、拳を握るなど）を見逃さない。

看護プロトコル: **観察項目**: Young躁病評価尺度 (YMRS) のスコア、バイタルサイン、睡眠・覚醒リズム、食事摂取量、体重、リチウム血中濃度（治療域 0.4-1.2 mEq/L）、副作用（口渇、手振れ、多尿、嘔気、傾眠）。**報告基準 (SBAR)**: 状況 (S)「Aさんが今朝から多動が強く、食事を拒否しています」、背景 (B)「双極性障害で入院5日目、リチウム内服中」、アセスメント (A)「躁状態が増悪しており、消耗と脱水のリスクが高いと考えます」、提案 (R)「リチウムの血中濃度測定と、必要に応じて抗精神病薬の追加を検討してください」。

先輩看護師の一言: 「精神科看護で一番大事なのは、患者さんの『エネルギー』を否定しないことです。躁状態の患者さんは、自分でもコントロールできないパワーに振り回されています。『落ち着きなさい』と止めるより、『このパワー、一緒に使ってみない？』と誘う方が、ずっと効果的。安全に導くのが私たちの役目です！」

## 重要概念

- **双極性障害** — 躁状態とうつ状態を繰り返す気分障害。躁状態では気分高揚、活動性亢進、思考奔逸、注意散漫、衝動性の亢進が見られる。
- **セルフケア不足** — 患者自身で日常生活活動（食事、清潔、休息）を維持することが困難な状態。躁状態では多動と注意散漫により生じる。
- **活動療法** — 患者のエネルギーを安全で建設的な活動に向けさせる看護介入。構造化された活動を提供し、休息とセルフケアを促す。
- **環境調整** — 刺激を減らし、安全を確保するために環境を整えること。躁状態の患者には、静かでシンプルな環境が有効。
- **リチウム** — 双極性障害の気分安定薬。治療域は0.4～1.2mEq/L。中毒症状（傾眠、嘔吐、下痢、失調、振戦）の観察が必須。

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