# 統合失調症で入院中の患者が、毎日の洗顔や歯磨きを自発的に行うことができない状態が続いている。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=370789  
> language: ja  
> subject: 精神看護の基盤となる援助

## 問題

統合失調症で入院中の患者が、毎日の洗顔や歯磨きを自発的に行うことができない状態が続いている。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 患者のペースを尊重し、声かけは行わずに見守る。
2. 清潔行動ができたら好きなものを与える契約を結ぶ。
3. 清潔行動ができないことについて患者を叱責する。
4. 毎日決まった時間に看護師が声をかけ、一緒に洗面所へ行く。 **✔ 正解**
5. 看護師が代わりに洗面と歯磨きを実施する。

**正解: 4**

## 解説

統合失調症による陰性症状で自発性が低下している患者には、看護師が積極的に関わり、具体的な支援を行うことが必要である。決まった時間に声をかけ、一緒に行動することで、患者のペースに合わせたセルフケアの援助となる。叱責や代わりに行うことは患者の自尊心を傷つけ、見守るだけでは改善が見込めない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、統合失調症 (Schizophrenia) の陰性症状 (Negative Symptoms) のひとつである意欲・自発性の低下（アパシー）に対する看護介入の基本を問うています。統合失調症では、幻覚・妄想などの陽性症状だけでなく、感情の平板化、無為・自閉、自発性の著しい低下などの陰性症状が、患者さんの日常生活動作 (ADL) や社会機能に長期的な影響を与えます。この患者さんのように、洗面や歯磨きといった基本的なセルフケアが自発的に行えない状態は、陰性症状が強く影響していると考えられます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ 陰性症状による自発性低下に対しては、患者さんのペースを尊重しながらも、構造化された環境と具体的な支援（プロンプティング） が効果的です。選択肢④の「毎日決まった時間に看護師が声をかけ、一緒に洗面所へ行く」という対応は、患者さんが「何をすべきか」「いつ行うべきか」という判断の負担を軽減し、実際の行動を促す適切な介入です。患者さんの主体性を損なわず、できた体験を積み重ねることで自己効力感を高める支援となります。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！
①「声かけを行わずに見守る」は、陰性症状の強い患者さんには無効であり、むしろ状態を悪化させる可能性があります。患者さんは「やらなければ」と思っていても、具体的な行動に移すことが難しいのです。
②「清潔行動ができたら好きなものを与える契約」は、トークン・エコノミー法の一種ですが、この患者さんのように自発性が著しく低下している初期段階では、外的報酬に頼る前に、基本的な行動を支援する方が優先されます。また、契約が守れなかった場合の自己否定感にも注意が必要です。
③「叱責」は患者さんの自尊心を深く傷つけ、症状を悪化させるため禁忌です。
⑤「看護師が代わりに実施する」は、患者さんの残存機能を低下させ、依存を促進します。看護は「代わりに行うこと」ではなく、「患者さんが自分で行えるようになること」を目指すべきです。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

統合失調症の陰性症状に対する看護は、認知行動療法 (CBT) の考え方に基づく「段階的課題設定」と「行動活性化」の原則が重要です。また、混同注意！ うつ病による精神運動抑制との鑑別も必要ですが、本問は統合失調症の陰性症状を背景としています。薬物療法（抗精神病薬）の副作用である鎮静や錐体外路症状による動作緩慢も考慮する必要があります。

概念整理: 統合失調症の陰性症状（意欲低下・自閉・感情平板化）は、患者さんのセルフケア能力を著しく低下させる。看護師は、構造化された環境と具体的な声かけ（「一緒にやろう」という共同行為）で、患者さんの主体性を尊重しながら行動を促すことが基本。

一目で比較！:

| 症状タイプ | 対応の基本 | 注意点 |
| --- | --- | --- |
| 陽性症状（幻覚・妄想） | 現実確認を促し、安全を確保 | 妄想内容に同調しないが、否定もしない |
| 陰性症状（自発性低下） | 構造化と具体的な促し・共同行為 | 代わりにしすぎず、患者のペースを尊重 |

看護過程ポイント: **アセスメント**：自発性低下の程度、日内変動、抗精神病薬の副作用の有無。 **看護診断**：セルフケア不足（洗面・更衣）。 **計画**：毎日同じ時間に声かけ、段階的に自立を促す。 **実施**：患者と一緒に行動し、できたことを肯定的にフィードバック。 **評価**：自発的行動の出現頻度、患者の自己効力感の変化。

暗記のコツ: 陰性症状は「マイナスの症状」→「何もしない・できない」状態。看護は「患者の代わりにやる」のではなく、「患者がやるのを助ける（一緒に行う）」と覚えましょう。

国試頻出ポイント: 統合失調症の陰性症状と陽性症状の看護介入の違いは毎年出題！特に「見守るだけ」や「代わりに行う」が誤答となるパターンを押さえてください。

出題パターン注意！: 単純な知識問題から、事例問題（「Aさんは退院後、自宅で洗濯や調理ができず困っている」など）に発展して出題されることが多いです。陰性症状が長期的な生活機能障害につながることを理解しておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

精神科病棟で、入院中の40代男性患者さん。診断名は統合失調症。陽性症状は薬物療法で落ち着いているが、毎朝の洗顔と歯磨きができず、看護師が声をかけても「あとで…」と言って動こうとしません。寝衣のまま過ごすことも多く、自室で無為に過ごす時間が長いです。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察とアセスメント**: まず、本当に陰性症状によるものか、薬の副作用（鎮静・口渇・パーキンソニズム）や抑うつ症状が混在していないかを評価します。バイタルサインや表情、動作の緩慢さを観察します。
2. **報告とチーム連携**: 状態変化があれば医師に報告（SBARで）。「S：Aさん、今朝も洗面ができない。B：陰性症状が遷延している可能性。A：セルフケア不足の看護診断で介入中。R：薬の調整や活動プログラムの見直しを相談したい。」
3. **具体的な介入**: 「Aさん、朝の歯磨きの時間ですよ。一緒に洗面所に行きませんか？」と声かけ。患者が承諾したら、看護師も一緒に洗面所に行き、隣で歯を磨くなどして行動をモデリングします。無理強いせず、できたら「今日は一緒にできてよかったですね」と承認します。
4. **評価**: 1週間後、自発的に歯磨きができる頻度が増えたか、患者の自己効力感に変化があったかを評価します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 最重要！ 患者さんの自尊心を傷つける発言（「どうしてできないの？」「いつもそうだね」）は絶対に避ける。
- 転倒リスク：鎮静作用の強い薬剤を服用している場合、ふらつきに注意。洗面所まで一緒に歩く。
- 口腔ケアが滞ると、誤嚥性肺炎や口腔内感染症のリスクが高まることを意識する（特に高齢者）。
- 患者のペースを尊重しつつも、ケアの時間を決めてルーティン化することで、予測可能性を高める。

看護プロトコル: 毎日のセルフケア評価表（例：洗面・歯磨き・更衣・整容を「自発的に行えた」「声かけで行えた」「介助が必要」の3段階で評価）を用いて、客観的に経過を記録する。改善傾向が見られなければ、作業療法士（OT）や精神保健福祉士（PSW）と連携し、生活技能訓練（SST）の導入を検討する。

先輩看護師の一言: 「陰性症状の患者さんには、『やってあげる』ではなく『一緒にやる』が基本！『なんでできないの？』と責める気持ちはグッとこらえて、『今日は歯を磨いてみようか』と優しく促す。その一言が患者さんの『できた！』を引き出す第一歩になります。国試でも、陰性症状の看護は『具体的な支援と共同行為』がキーワードだと覚えておいてくださいね！」

## 重要概念

- **陰性症状 (Negative Symptoms)** — 統合失調症の症状の一つ。感情の平板化、無為・自閉、自発性の低下、思考の貧困など、正常な精神機能が減退・消失した状態。陽性症状と対比される。
- **セルフケア不足 (Self-Care Deficit)** — 看護診断の一つ。日常生活動作（ADL）における洗面、更衣、食事、排泄などのセルフケアを自発的に行う能力が低下している状態。精神疾患だけでなく身体疾患でも頻出。
- **プロンプティング (Prompting / Cueing)** — 看護介入技法の一つ。患者が自発的に行動できない場合に、言語的・非言語的な合図や促しを与え、行動の開始を支援すること。陰性症状の患者に有効。
- **トークン・エコノミー法 (Token Economy)** — 行動療法の一つ。望ましい行動に対してトークン（代用貨幣）を与え、後に好きなものと交換できるようにすることで行動を強化する方法。精神科リハビリテーションで用いられる。
- **生活技能訓練 (SST: Social Skills Training)** — 統合失調症の患者を対象に、対人関係技能や日常生活技能を向上させるための心理社会的治療。ロールプレイやモデリングを通じて具体的なスキルを学習する。

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