# 産褥3日目の女性。突然の呼吸困難、胸痛、咳嗽を訴えた。脈拍120/分、血圧88/56mmHg、呼吸数32/分、SpO2 88%(room air)。産褥経過は順調であったが、分娩時に大量出血があった。この患者に最も疑われる病態はどれか。

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> language: ja  
> subject: 周産期の異常と看護

## 問題

産褥3日目の女性。突然の呼吸困難、胸痛、咳嗽を訴えた。脈拍120/分、血圧88/56mmHg、呼吸数32/分、SpO2 88%(room air)。産褥経過は順調であったが、分娩時に大量出血があった。この患者に最も疑われる病態はどれか。

## 選択肢

1. 羊水塞栓症
2. 肺血栓塞栓症 **✔ 正解**
3. 気胸
4. 子宮破裂
5. 急性心筋梗塞

**正解: 2**

## 解説

産褥期 (特に分娩後1～2週間) は血栓塞栓症のリスクが高い時期である。産褥3日目に突然発症した呼吸困難、胸痛、低酸素血症、頻脈、低血圧は肺血栓塞栓症 (PTE) を強く疑う。分娩時の大量出血は凝固系を活性化し血栓形成リスクを高める。羊水塞栓症は分娩中または直後に発症することが多く、産褥3日目では稀である。子宮破裂は分娩中に発症する。急性心筋梗塞や気胸は産褥期に特異的に多い病態ではない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、産褥期（Postpartum Period）に突然発症する呼吸器・循環器症状から、最も緊急性の高い病態を鑑別する能力を問うています。産褥期は、分娩に伴う血液凝固能の亢進と線溶系の抑制により、最重要！深部静脈血栓症 (Deep Vein Thrombosis, DVT) および 肺血栓塞栓症 (Pulmonary Thromboembolism, PTE) のリスクが非妊娠時の約5倍に上昇します。特に、本症例のように分娩時に大量出血があった場合、止血のために凝固系がさらに活性化され、血栓形成のリスクが一層高まります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

産褥3日目は、DVTが形成され、それが遊離して肺動脈を閉塞するPTEの発症リスクがピークを迎える時期です。突然の呼吸困難（Dyspnea）、胸痛（Chest Pain）、咳嗽（Cough）に加え、頻脈（Tachycardia: 120/分）、低血圧（Hypotension: 88/56mmHg）、頻呼吸（Tachypnea: 32/分）、低酸素血症（Hypoxemia: SpO2 88%）という典型的な症状とショック状態は、肺血栓塞栓症 (PTE) の三徴（突然の胸痛、呼吸困難、血痰）と一致します。分娩時の大量出血による凝固能亢進が血栓形成を促進したことが、発症の背景にあります。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①番の羊水塞栓症 (Amniotic Fluid Embolism) は、羊水成分が母体血中に入ることで発症する急激なアナフィラキシー様反応であり、発症時期は分娩中または分娩直後（産褥0日）がほとんどです。産褥3日目に発症することは極めて稀であり、病歴と合いません。

③番の気胸 (Pneumothorax) は、突然の胸痛と呼吸困難を呈しますが、産褥期に特異的に多い病態ではなく、分娩時の大量出血との関連もありません。

④番の子宮破裂 (Uterine Rupture) は、分娩中に発症する致死的な産科救急であり、産褥3日目に突然の呼吸器症状で発症することはありません。

⑤番の急性心筋梗塞 (Acute Myocardial Infarction, AMI) は、産褥期に発症リスクが上昇する可能性はありますが、本例のような急速な呼吸不全と低酸素血症を主体とする病態はPTEがより典型的です。また、AMIの主症状は胸痛であり、咳嗽や呼吸困難が主体となることは稀です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

産褥期の血栓塞栓症予防には、早期離床（産後6～12時間以内の歩行開始）や弾性ストッキング（Elastic Stockings）の着用、間欠的空気圧迫法（Intermittent Pneumatic Compression, IPC）が重要です。また、分娩時の大量出血は、産褥期血栓症のリスク因子（Risk Factor）の一つであり、術後や長期臥床、肥満、高年齢もリスクを高めます。

概念整理: 産褥期の血栓塞栓症リスクとPTEの病態。分娩時の凝固能亢進が血栓形成を促進し、産褥3日目をピークにPTEを発症する。

一目で比較！:

| 病態 | 発症時期 | 主症状 | リスク因子 |
| --- | --- | --- | --- |
| 肺血栓塞栓症 (PTE) | 産褥期（特に1～2週間以内） | 突然の呼吸困難 胸痛 頻脈 低酸素血症 | 分娩時大量出血 帝王切開 肥満 長期臥床 |
| 羊水塞栓症 (AFE) | 分娩中または直後 | 突然の呼吸困難 チアノーゼ ショック DIC | 過強陣痛 胎盤早期剝離 巨大児 |

看護過程ポイント: アセスメント（突然の呼吸困難+頻脈+低血圧+低酸素血症+産褥期のリスク因子）→ 看護診断（非効果的呼吸パターン 組織灌流障害：心肺）→ 計画（酸素療法の開始 医師への迅速報告 ベッド上安静の確保）→ 実施（高流量酸素投与 バイタルサインの頻回測定 12誘導心電図の準備）→ 評価（SpO2改善 呼吸状態安定 血圧回復）。

暗記のコツ: 「産褥期の呼吸困難＝PTEを第一想起！」「分娩中の呼吸困難＝羊水塞栓症」と発症時期でセットで覚えましょう。

国試頻出ポイント: 産褥期の合併症としてPTEは頻出です。特に「産褥3日目」「突然の呼吸困難」「分娩時大量出血」の3キーワードが揃った事例はPTEを疑う典型問題です。

出題パターン注意！: 本問は単純知識問題ですが、状況設定問題に発展し、「この患者の看護ケアとして最も適切なのはどれか？」（例：ベッド上安静の指示、酸素療法の開始、弾性ストッキングの装着など）という形で出題されることが多いです。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

産褥3日目の30代女性。分娩時に大量出血（1,500ml）があり、濃厚赤血球輸血を受けた。経過は順調であったが、今朝、トイレに歩行した後、突然「息ができない、胸が痛い」と訴え、顔面蒼白となりました。バイタルサイン：BP 84/50mmHg, HR 128/min, RR 34/min, SpO2 85%。あなたは第一発見者です。どう対応しますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

最重要！ 観察 → アセスメント → 報告 → 介入 → 評価の流れで対応します。

1. **観察**: バイタルサイン（血圧低下、頻脈、頻呼吸、低SpO2）と症状（呼吸困難、胸痛）を確認。産褥期という背景をアセスメント。

2. **アセスメント**: 産褥3日目 + 突然発症 + 呼吸困難 + ショック状態 = 肺血栓塞栓症（PTE）を強く疑う。

3. **報告**: 直ちに医師へ報告。SBAR（状況: 産褥3日目、突然の呼吸困難とショック、背景: 分娩時大量出血、アセスメント: PTE疑い、推奨: 至急の対応）を用いる。

4. **介入**: 高流量酸素（リザーバーマスク10L/分など）を開始し、ベッド上安静を徹底。静脈路の確保を確認し、未確保なら確保する。心電図モニターとパルスオキシメーターを装着し、医師の指示で血液検査（D-dimer、トロポニン、血液ガス）と画像検査（CT肺動脈造影）の準備をする。

5. **評価**: 酸素投与後のSpO2、血圧、呼吸状態の経過を評価し、医師報告を継続。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

危険！ PTEが疑われる場合、患者の体位は下肢挙上（血栓の遊離を促進する可能性があるため）は行わず、ベッド上安静で動かさない。転倒・転落防止のため、ベッド柵を上げ、ナースコールを手元に置く。酸素療法はSpO2を95%以上に維持するように調整する。医師が来るまでは、指示がない限り薬剤投与（ヘパリンなど）は行わない。

看護プロトコル: 観察項目（バイタルサイン、SpO2、呼吸音、意識レベル、胸痛の有無、咳嗽、血痰の有無）、報告基準（SpO2が90%未満、血圧が90mmHg未満、呼吸数が30回/分以上）、記録のポイント（発症時刻、症状の経過、対応内容、医師への報告内容と指示）、家族への説明の留意点（症状が急変したこと、現在行っている処置、今後の予定を簡潔に伝え、不安を軽減する）。

先輩看護師の一言: 「産褥期は血栓症のハイリスク時期です。特に大量出血があった患者さんは要注意！『いつもと違う』という患者さんの一言を見逃さず、すぐにバイタルサインを測りましょう。この問題は国試の定番ですが、現場では一分一秒が生死を分けます。病態を理解して、適切に行動できる看護師になりましょう！」

## 重要概念

- **肺血栓塞栓症** — 深部静脈血栓症（DVT）により形成された血栓が遊離し、肺動脈を閉塞する病態。突然の呼吸困難、胸痛、頻脈、低酸素血症を呈し、致命的となりうる。
- **深部静脈血栓症** — 静脈内に血栓が形成される病態。下肢に好発し、産褥期、術後、長期臥床などでリスクが高まる。
- **羊水塞栓症** — 羊水成分が母体血中に流入することで発症するアナフィラキシー様反応。分娩中または直後に突然の呼吸困難、ショック、DICを呈する。
- **産褥期** — 分娩後から生殖器がほぼ非妊時の状態に回復するまでの約6～8週間。血液凝固能が亢進し、血栓塞栓症のリスクが高い。
- **ショック** — 循環不全により組織の酸素需要が供給を上回る状態。頻脈、低血圧、頻呼吸、意識障害などを呈し、緊急対応が必要。

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