# 産褥2日目の経腟分娩後の女性。体温38.2℃、悪露は赤色でやや腐敗臭がある。子宮底は臍下2横指で圧痛を認める。血液検査で白血球12,000/μL、CRP 8.5mg/dL。この患者に最も疑われる病態はどれか。

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> language: ja  
> subject: 周産期の異常と看護

## 問題

産褥2日目の経腟分娩後の女性。体温38.2℃、悪露は赤色でやや腐敗臭がある。子宮底は臍下2横指で圧痛を認める。血液検査で白血球12,000/μL、CRP 8.5mg/dL。この患者に最も疑われる病態はどれか。

## 選択肢

1. 産褥熱 (子宮内感染) **✔ 正解**
2. 創部感染 (会陰切開創)
3. 肺塞栓症
4. 乳腺炎
5. 尿路感染症

**正解: 1**

## 解説

産褥2日目の発熱、悪露の腐敗臭、子宮の圧痛、CRP上昇は典型的な産褥熱 (子宮内感染) の所見である。産褥熱は通常分娩後2～3日以降に発症し、子宮内膜炎が主体となる。乳腺炎は産褥3～4日以降の乳汁分泌開始期に発症することが多い。尿路感染症では悪露の異常や子宮圧痛は認めない。肺塞栓症では呼吸器症状が主体となる。会陰切開創の感染は局所所見が主体である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、産褥期における発熱と子宮所見から、最も可能性の高い感染性合併症を問うています。核心は、産褥期感染症 (Puerperal Infection)、特に子宮内感染 (Endometritis)の病態とその臨床徴候を理解することです。

**核心概念の分析 (Key Concept)**: 産褥2日目は、経腟分娩後の子宮復古（Involution）が進行している時期です。この時期に発熱（38.2℃）と悪露の腐敗臭、子宮底の圧痛（臍下2横指）が認められます。これは、分娩時に子宮内に侵入した細菌（多くは腟内常在菌）が、子宮内膜に感染を起こしている典型的な所見です。血液検査の白血球増多（12,000/μL）とCRP上昇（8.5mg/dL）は、全身性の炎症反応を示しています。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 産褥熱（Puerperal Fever）は、分娩後24時間以降に38.0℃以上の発熱が2日以上続く状態を指し、その原因の約90%が子宮内感染（子宮内膜炎）です。本例は、発熱、悪露の異常（腐敗臭）、子宮圧痛、炎症反応高値と、子宮内感染の主要な4徴候をすべて満たしています。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

② 混同注意！ 会陰切開創の感染は、発熱を伴うことがありますが、本例のように悪露の異常や子宮の圧痛を認めることはありません。創部の発赤、腫脹、疼痛、排膿が局所所見の主体です。

③ 肺塞栓症（Pulmonary Embolism）は、呼吸困難（Dyspnea）、胸痛、頻呼吸、SpO2低下など呼吸器症状が主体です。本例のような産褥期特有の子宮所見は認めません。

④ 乳腺炎（Mastitis）は、産褥3～4日以降の乳汁分泌が盛んになる時期に発症することが多く、乳房の腫脹、発赤、熱感、疼痛が局所所見です。本例の子宮所見は乳腺炎では説明できません。

⑤ 尿路感染症（Urinary Tract Infection）では、排尿時痛、頻尿、残尿感など尿路症状が主体です。悪露の異常や子宮の圧痛は認めません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 産褥熱の原因菌として最も多いのはB群溶血性連鎖球菌 (Group B Streptococcus, GBS)、次いで大腸菌（Escherichia coli）です。予防には分娩時の清潔操作と、GBSスクリーニング陽性者への分娩時抗生物質投与が重要です。治療は広域抗菌薬の投与が基本で、子宮内に胎盤遺残がある場合は掻爬（Curettage）が必要となることもあります。

概念整理: 産褥期感染症は、子宮内感染（産褥熱）が最も頻度が高く、発熱・悪露異常・子宮圧痛が3主徴。会陰創部感染、乳腺炎、尿路感染症は異なる局所所見で鑑別する。感染の起点は腟内常在菌の上行性感染が主体。

一目で比較！:

| 病態 | 主な所見 | 発症時期 |
| --- | --- | --- |
| 産褥熱 (子宮内感染) | 発熱、悪露腐敗臭、子宮圧痛、炎症反応高値 | 産褥2～3日以降 |
| 乳腺炎 | 乳房の発赤・腫脹・熱感・疼痛 | 産褥3～4日以降 |
| 会陰創感染 | 創部の発赤・腫脹・疼痛・排膿 | 産褥2～3日以降 |
| 尿路感染症 | 排尿時痛、頻尿、残尿感 | 産褥期全般 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: バイタルサイン（特に体温）、悪露の量・色・性状・臭い、子宮底の高さと硬さ・圧痛の有無をルーチン観察。血液検査（WBC、CRP）の経時的変化も評価。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 感染リスク状態 (Risk for Infection)（予防的）、または感染 (Infection)（発症後）。
- **看護介入**: 抗菌薬投与の確実な実施（時間厳守）。安静の確保（子宮収縮促進）。悪露の適切な処理（陰部洗浄、ナプキン交換）と手指衛生の徹底。発熱時は冷却と水分補給を促す。
- **評価**: 体温の正常化、悪露性状の改善、炎症反応の低下、子宮圧痛の消失。

暗記のコツ: 「産後2日、熱と悪臭、子宮いたい」＝産褥熱（子宮内感染）。「産後3～4日、乳房カチカチ」＝乳腺炎。発熱＋呼吸苦＝肺塞栓症。発熱＋排尿痛＝尿路感染症。

国試頻出ポイント: 産褥熱の定義（分娩後24時間以降に38℃以上の発熱が2日以上）、原因菌（GBS、大腸菌）、予防（清潔操作、GBSスクリーニング）、治療（抗菌薬、子宮内遺残物除去）が頻出。また、産褥期の正常な子宮復古経過と異常の鑑別もよく問われる。

出題パターン注意！: 単純な「産褥熱の原因は？」という知識問題から、「産褥2日目の患者。体温38.5℃、悪露腐敗臭あり。優先すべき看護介入は？」のような状況設定問題に発展。また、「産褥熱を予防するための看護ケア」を問う問題も多い。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 産褥2日目の30歳女性。経腟分娩後、経過は良好でしたが、夕方のラウンドで「なんだかお腹がシクシク痛む気がする」と訴えました。バイタルサインは体温38.0℃、脈拍90回/分、血圧110/68mmHg。悪露は赤色で、わずかに生臭い臭いがします。子宮底は臍下2横指で、触診に軽度の圧痛があります。あなたはこの患者さんの状態をどのようにアセスメントし、行動しますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察 (Observation)**: まず、バイタルサイン（体温、脈拍、血圧、SpO2、呼吸数）を再確認。悪露の量（パッドの交換頻度）、色、臭い、性状（凝血塊の有無）。子宮底の高さ、硬さ、圧痛の程度を評価。創部（会陰切開創）の発赤や腫脹、排膿の有無も確認。

2. **アセスメント (Assessment)**: 最重要！ 産褥2日目の発熱と子宮圧痛、悪露の異常臭は、子宮内感染（産褥熱）の初期徴候です。生理的な産褥期の発熱（乳汁産生による一過性の発熱）や単なる疲労による発熱と鑑別する必要があります。子宮復古が良好であれば圧痛は通常認めません。本症例では、子宮圧痛と悪露異常臭という特異的な所見が揃っているため、産褥熱を強く疑います。

3. **報告 (Report - SBAR)**: 医師へ SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) で報告します。

- **Situation (状況)**: 「産褥2日目の経腟分娩後の患者さんが、夕方から発熱と下腹部痛を訴えています。」

- **Background (背景)**: 「分娩経過に問題はなく、既往歴にも特記事項はありません。今までバイタルサインは安定していました。」

- **Assessment (アセスメント)**: 「体温38.0℃、子宮底は臍下2横指で圧痛あり、悪露は赤色で腐敗臭がします。WBC 12,000、CRP 8.5と炎症反応上昇を認めます。産褥熱（子宮内感染）が疑われます。」

- **Recommendation (提案)**: 「血液培養と悪露培養を提出し、抗菌薬の投与開始を検討していただけますか？また、安静度の指示もお願いします。」

4. **介入 (Intervention)**: 医師の指示に基づき、広域抗菌薬（例：セファゾリン）の投与を開始。安静を促し、子宮収縮を促進するため体位変換を指導（左側臥位が推奨）。悪露処理時の清潔操作を徹底（用手洗い、新しいナプキンの使用）。水分摂取を促す（発熱による脱水予防）。解熱剤（アセトアミノフェン）の使用も検討。

5. **評価 (Evaluation)**: 抗菌薬投与後、24～48時間以内に体温の低下傾向、子宮圧痛の軽減、悪露性状の改善がみられるかを評価。炎症反応（WBC、CRP）の経時的な低下を確認。副作用（薬疹、下痢など）の有無も観察。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

- 危険所見！ 高熱（39℃以上）が続く、悪露が急に増量・鮮血化する、強い腹痛が出現する、血圧低下・頻脈・意識障害など敗血症性ショック（Septic Shock）の兆候が見られた場合は、直ちに医師に報告し、緊急対応が必要です。

- 感染症法に基づく届出は不要（産褥熱は五類感染症ですが、全数把握対象外）。

- 母子感染予防の観点から、母乳哺育は原則継続可能（抗菌薬の母乳移行性を確認し、安全な薬剤を選択）。

- 手指衛生 (Hand Hygiene) が最も重要な予防策です。患者さん自身の手洗いも指導。

- 安静中は、深部静脈血栓症（DVT）予防のため、足関節の運動や弾性ストッキングの着用を促す。

看護プロトコル: 観察頻度は初期は4時間ごと、安定後は1日2回。記録は経時的な体温、子宮底の位置と硬さ、悪露の性状、疼痛スケール（NRS）、患者の全身状態。医師への報告基準（SBAR）は体温38.5℃以上、血圧低下（収縮期90mmHg未満）、脈拍120回/分以上、意識レベルの変化、悪露の急変。家族への説明は、感染症であること、安静の必要性、治療内容と経過見込み、母乳栄養継続の安全性について。

先輩看護師の一言: 「産褥期の女性は、赤ちゃんのお世話で忙しく、自分の体調変化に気づきにくいんです。『なんか変だな』という患者さんのSOSを見逃さないで！ 特に『お腹が痛い』と『悪露が臭う』は、産褥熱の典型的なサイン。バイタルサインと一緒に、必ず子宮と悪露のアセスメントをセットで行いましょう。国試でも臨床でも、この一連の流れをしっかり身につけておいてね！」

## 重要概念

- **産褥熱** — 分娩後24時間以降に38.0℃以上の発熱が2日以上続く状態。多くは子宮内感染が原因。
- **子宮内感染** — 分娩後の子宮内膜に細菌が感染する病態。産褥熱の主因。
- **悪露** — 分娩後の子宮からの分泌物。産褥3～4日までは赤色悪露（lochia rubra）、その後漿液性、白色へと変化する。腐敗臭は感染を示唆。
- **子宮復古** — 分娩後の子宮が非妊娠時の大きさに戻る過程。子宮底の高さで評価する。
- **CRP** — C反応性蛋白。体内の炎症を反映する血液検査項目。感染症で上昇する。

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