# 産褥1日目の経腟分娩後の女性。体温37.8℃、脈拍88/分、血圧110/70mmHg。子宮底は臍下1横指で硬く触知し、悪露は赤色で量は中等量である。この時点で最も注意すべき異常はどれか。

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> language: ja  
> subject: 周産期の異常と看護

## 問題

産褥1日目の経腟分娩後の女性。体温37.8℃、脈拍88/分、血圧110/70mmHg。子宮底は臍下1横指で硬く触知し、悪露は赤色で量は中等量である。この時点で最も注意すべき異常はどれか。

## 選択肢

1. 子宮復古不全 **✔ 正解**
2. 晩期産後出血
3. 血栓性静脈炎
4. 産褥熱
5. 子宮内感染

**正解: 1**

## 解説

産褥1日目の子宮底は通常臍高または臍下1横指に触知する。問題文では子宮底が臍下1横指で硬く触知されているが、これは正常範囲内である。しかし、子宮底の高さが正常範囲にあっても、子宮の収縮が不良で軟らかい場合は子宮復古不全のリスクがある。設問では「硬く触知」とあるため現時点では異常とは言えないが、選択肢の中で産褥早期に最も注意すべき異常は子宮復古不全である。産褥熱や子宮内感染は通常2～3日以降に発症する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、産褥1日目の女性のアセスメントにおいて、生理的経過と異常の兆候を区別する力を問うています。産褥早期の観察では、バイタルサイン（Vital Signs）、子宮復古（Involution of the Uterus）、悪露（Lochia）の3点が特に重要です。この事例では体温37.8℃（微熱は産褥早期には生理的範囲）、脈拍88/分、血圧110/70mmHg、子宮底は臍下1横指で硬く触知、悪露は赤色で中等量と、すべて正常範囲内の所見です。しかし、この時点で最も注意すべき異常は、子宮復古不全（Subinvolution of the Uterus）です。なぜなら、産褥1日目は子宮復古の進行を評価する初期段階であり、この時期に子宮収縮が不良であると、後の子宮復古不全や弛緩出血（Atonic Hemorrhage）につながるからです。他の選択肢は、発症時期や病態生理から現時点では主要な懸念とはなりません。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 産褥1日目は、子宮復古の経過を注意深く観察する時期です。子宮底の高さ（正常：臍高または臍下1横指）と硬さ（硬い＝収縮良好）は、子宮復古の指標です。問題文では「硬く触知」とあるため、現時点では異常ではありませんが、産褥1日目に最も注意すべき異常は子宮復古不全（Subinvolution）です。これは、子宮収縮が不十分で復古が遅延する病態であり、産褥期出血や感染のリスクを高めます。経腟分娩後は、子宮収縮促進のために子宮底のマッサージや早期授乳が推奨されます。この観点から、選択肢の中で産褥早期に警戒すべき異常として、子宮復古不全が最も優先されます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- 混同注意！ **②番の晩期産後出血 (Late Postpartum Hemorrhage)**は、分娩24時間後から産褥12週までの出血を指します。産褥1日目の子宮底が硬く悪露も中等量である現時点では、積極的に疑う状況ではありません。しかし、弛緩出血のリスクは常に念頭に置く必要があります。
- **③番の血栓性静脈炎 (Thrombophlebitis)**は、下肢の疼痛、発赤、腫脹、発熱などを呈し、産褥期に発症リスクが高まりますが、発症は通常産褥2～3日以降です。現時点では特異的な症状がなく、最も注意すべき異常とは言えません。
- **④番の産褥熱 (Puerperal Fever)**は、産褥24時間以降に2日以上続く38℃以上の発熱を指します。この事例は37.8℃と微熱であり、産褥熱の診断基準を満たしません。産褥熱は通常、産褥2～3日以降に発症します。
- **⑤番の子宮内感染 (Endometritis)**は、悪露の悪臭、子宮の圧痛、発熱を特徴とし、産褥2～5日以降に発症します。現時点ではこれらの兆候がないため、最も注意すべき異常ではありません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 産褥期の観察は、バイタルサイン、子宮復古、悪露、乳房、下肢の5項目が基本です。子宮復古不全は、子宮底が期待される高さよりも高く、軟らかく触知することで疑います。弛緩出血は、子宮復古不全に続発する重篤な合併症です。産褥熱の原因として、子宮内感染、尿路感染、乳腺炎、創部感染などがあり、感染源の特定と抗生物質投与が必要です。産褥期の血栓症は、肥満、帝王切開、高齢出産、長時間の安静などのリスク因子があり、予防的ケアとして早期離床とフットポンプが重要です。

概念整理: 産褥期の観察項目と異常の早期発見。子宮復古は、分娩後6週間で非妊娠時の大きさに戻る過程。子宮復古不全は、この過程が遅延する状態。弛緩出血は、子宮収縮不全による異常出血。産褥熱は、産褥期の感染症に伴う発熱。

一目で比較！:

| 異常 | 発症時期 | 主な症状 |
| --- | --- | --- |
| 子宮復古不全 | 産褥早期～後期 | 子宮底高位・軟、悪露増加 |
| 晩期産後出血 | 分娩24時間後～12週 | 突然の多量出血 |
| 産褥熱 | 産褥2～3日以降 | 38℃以上の発熱が2日以上 |
| 子宮内感染 | 産褥2～5日以降 | 発熱、悪露悪臭、子宮圧痛 |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 子宮底の高さと硬さ、悪露の量・色・性状、バイタルサイン、排尿状態（膀胱充満は子宮収縮を妨げる）。**看護診断**: 「産褥期の子宮復古促進」「感染リスク状態」「出血リスク状態」。**計画・実施**: 子宮底マッサージ、早期授乳の促進（オキシトシン分泌促進）、膀胱の定期的な排出、安静と栄養摂取の指導。**評価**: 子宮底が徐々に下降し硬く触知される、悪露が順調に減少・変化する、異常出血や感染兆候がない。

暗記のコツ: 「子宮復古」は「子宮が元の大きさに戻る（復古）こと」。「子宮底の高さ」は、分娩直後は臍高、1日目は臍下1横指、2日目は臍下2横指、その後1日1横指ずつ下降すると覚えましょう。産褥1日目の観察のポイントは「子宮が硬いか、軟らかくないか」です。

国試頻出ポイント: 産褥期の正常経過と異常の鑑別は頻出です。特に、バイタルサイン、子宮復古、悪露の正常範囲を正確に覚え、異常値を即座に認識できるようにしておきましょう。事例問題では、「産褥○日目」という情報から、何が正常で何が異常かを判断する力が問われます。

出題パターン注意！: 「産褥1日目の観察で異常なのはどれか？」という単純知識問題から、「産褥3日目に発熱と悪露の悪臭が出現した。まず考えるべき異常は？」という状況設定問題への発展が予想されます。また、経腟分娩と帝王切開後の産褥経過の違いも併せて学習しましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
産褥1日目の褥婦を受け持った看護師の視点で考えてみましょう。

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 28歳女性、初産、経腟分娩後1日目。朝のラウンドでバイタルサインを測定すると、体温37.8℃、脈拍88/分、血圧110/70mmHg。子宮底は臍下1横指で触知し、やや軟らかく感じられます。悪露は赤色で中等量、凝血塊は少量混入しています。「昨日よりお腹の張りが気になる」と訴えがあります。この時、あなたはどのようにアセスメントし、看護介入しますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察**: 子宮底の高さと硬さを正確に触診。悪露の量（パッドの交換頻度）、性状（凝血塊の有無、臭い）を確認。バイタルサイン（特に体温の推移）を観察。排尿状況（膀胱の充満がないか）も確認。
2. **アセスメント**: 子宮がやや軟らかい場合、子宮復古不全の初期徴候の可能性を考慮。弛緩出血のリスク評価。感染の兆候（発熱、悪露の性状変化）も同時に評価。
3. **報告・指示**: 最重要！ 子宮収縮の状態が不安定な場合は、必ず医師に報告（SBAR：状況「産褥1日目、子宮底臍下1横指、やや軟」、背景「経腟分娩後、リスク因子なし」、アセスメント「子宮復古不全の初期徴候の可能性」、推奨「子宮底マッサージの指示、もしくは追加の観察指示」）。
4. **介入**: 子宮底を優しく円を描くようにマッサージし、子宮収縮を促進。早期授乳（乳頭刺激によるオキシトシン分泌）を促す。膀胱を空にするよう促す。安静を確保し、水分摂取を促す。出血量の増加や凝血塊の増加がないか継続的に観察。
5. **評価**: 介入後、子宮が硬く触知されるようになったか、悪露量が減少したか、バイタルサインが安定しているかを確認。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 子宮底マッサージは強すぎると痛みや子宮内反症のリスクがあるため、優しく行う。膀胱が充満していると子宮収縮が阻害されるため、排尿を促す。出血量が急増した場合は、すぐに医師に連絡し、輸液・輸血の準備を行う。産褥期は血栓症のリスクが高いため、早期離床とフットポンプを促す。

看護プロトコル: 産褥期の観察は、分娩後2時間は15分ごと、その後4時間は1時間ごと、その後は1日2～4回のバイタルサイン測定と子宮復古・悪露の観察を行う。異常がなければ、退院まで継続。報告基準：体温38℃以上、脈拍100/分以上、子宮底が臍上または臍高で軟らかい、悪露が増量・凝血塊が増加・悪臭あり、疼痛の訴え。

先輩看護師の一言: 「産褥1日目は、褥婦さんにとって身体の変化が大きく、不安も多い時期です。バイタルサインや子宮復古の観察はもちろん大切ですが、『いつもと違う』という褥婦さんの言葉にもしっかり耳を傾けてください。『お腹が張る』という訴えは、子宮収縮のサインであることもあれば、異常のサインであることもあります。コミュニケーションを大切にしながら、安全な産褥期の経過を支えていきましょう！」

## 重要概念

- **子宮復古 (Involution of the Uterus)** — 分娩後の子宮が、収縮と修復により非妊娠時の大きさと状態に戻る生理的過程。通常、分娩直後は臍高、1日目に臍下1横指、その後1日1横指ずつ下降し、6週間後にはほぼ元の大きさに戻る。
- **子宮復古不全 (Subinvolution of the Uterus)** — 子宮復古の進行が遅延または停止した状態。子宮底が期待される高さよりも高く、軟らかく触知される。弛緩出血や子宮内感染のリスクが高まる。
- **産褥熱 (Puerperal Fever)** — 産褥24時間以降に、2日以上連続して38℃以上の発熱がみられる状態。主な原因は子宮内感染、尿路感染、乳腺炎、創部感染など。感染源の特定と適切な抗生物質投与が必要。
- **悪露** — 分娩後、子宮内膜の脱落・修復に伴い腟から排出される分泌物。時期により赤色悪露（産褥1～3日）、漿液性悪露（4～10日）、白色悪露（11～21日）に変化する。量、色、性状、臭いの観察が重要。
- **弛緩出血 (Atonic Hemorrhage)** — 子宮収縮不全により、分娩後または産褥期に異常な多量出血をきたす状態。産後出血の最も一般的な原因。子宮底マッサージ、薬物療法（オキシトシンなど）、子宮内バルーンタンポナーデなどの処置が必要。

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