# 分娩第3期における弛緩出血の予防として最も有効なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 周産期の異常と看護

## 問題

分娩第3期における弛緩出血の予防として最も有効なのはどれか。

## 選択肢

1. 臍帯牽引法による早期胎盤娩出
2. 胎盤娩出後の子宮収縮薬投与 **✔ 正解**
3. 分娩前の膀胱カテーテル留置
4. 分娩第2期における会陰切開
5. 分娩直後の子宮底マッサージ

**正解: 2**

## 解説

弛緩出血の予防には、胎盤娩出後の子宮収縮薬（オキシトシンなど）の予防的投与が最も有効とされる。子宮底マッサージも有効だが、薬物投与と比較すると効果は劣る。臍帯牽引法は胎盤剥離徴候を確認してから行う。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、分娩第3期における弛緩出血 (Uterine Atony Hemorrhage) の予防策について問うています。弛緩出血は、分娩後子宮収縮不全により胎盤剥離面の血管が圧迫されずに出血する状態で、産科的危機的出血の主要原因の一つです。最重要！ 予防の基本は、子宮収縮を促進し、血管を物理的に閉鎖することです。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 分娩第3期は胎盤娩出から胎盤娩出後までの期間で、この時期の最大のリスクは弛緩出血です。弛緩出血の予防には、胎盤剥離後の子宮収縮を維持することが不可欠です。子宮収縮薬 (Uterotonics) は、子宮平滑筋を直接収縮させることで、胎盤剥離面の血管を圧迫し止血します。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 胎盤娩出後の子宮収縮薬投与（例：オキシトシン投与）が、弛緩出血予防として最も有効かつ確実な方法です。国際的なガイドライン（WHO、ACOG）でも、分娩第3期のアクティブ・マネジメントの一環として、胎盤娩出後の子宮収縮薬の予防的投与が強く推奨されています。これにより、生理的子宮収縮を促進し、出血量を有意に減少させることがエビデンスで示されています。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①番の臍帯牽引法 (Controlled Cord Traction) は、胎盤の早期娩出を促す技術ですが、子宮収縮を直接促進するものではなく、不適切な牽引は子宮内反症や臍帯断裂のリスクを高めます。弛緩出血予防の第一選択ではありません。
- ③番の分娩前の膀胱カテーテル留置は、分娩第1期・第2期における膀胱の充満を防ぎ、児頭下降を促進する目的で行われます。分娩後の子宮収縮には直接影響せず、弛緩出血予防の主要な方法ではありません。
- ④番の会陰切開 (Episiotomy) は、分娩第2期の会陰裂傷予防や児頭娩出の補助のために行われます。弛緩出血予防とは無関係です。
- ⑤番の子宮底マッサージ (Fundal Massage) は、弛緩出血が発生した際の対処法として有効ですが、予防策としては薬物投与に比べて効果が劣ります。持続的な収縮を維持するには薬物療法が優先されます。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 混同注意！ 弛緩出血予防と、弛緩出血発生時の対処法を混同しないようにしましょう。予防には子宮収縮薬の予防的投与、発生時の対処には子宮底マッサージ、子宮収縮薬追加投与、両手圧迫法、緊急時には子宮動脈塞栓術や子宮全摘術などがあります。

概念整理: 分娩第3期アクティブ・マネジメントの3要素：子宮収縮薬投与（第1）、臍帯牽引（胎盤剥離徴候確認後）（第2）、子宮底マッサージ（胎盤娩出後）（第3）。予防効果が最も高いのは子宮収縮薬投与。

一目で比較！:

| 介入 | 目的 | 弛緩出血予防効果 |
| --- | --- | --- |
| 子宮収縮薬投与（胎盤娩出後） | 子宮収縮促進・止血 | 最も高い（エビデンスレベルA） |
| 子宮底マッサージ | 子宮収縮促進 | 中等度（予防より対処に有効） |
| 臍帯牽引 | 胎盤早期娩出 | 低い（牽引操作に注意） |

看護過程ポイント: アセスメント：分娩第3期の経過、胎盤剥離徴候（臍帯延長、子宮底上昇、腟出血）。看護診断：「出血リスク状態（Risk for Bleeding）」、計画：胎盤娩出後速やかに子宮収縮薬投与（医師指示）、子宮収縮状態と出血量の観察。実施：薬剤投与後、子宮底の硬さ（硬い→収縮良好、柔らかい→弛緩）、出血量（パッド交換枚数）、バイタルサイン（血圧低下、脈拍増加に注意）を定期的に観察。評価：子宮収縮が維持され、出血量が正常範囲（分娩後2時間で500ml未満）。

暗記のコツ: 「弛緩出血予防＝薬剤が最強！」と覚えましょう。「揉む（マッサージ）より薬！」というフレーズで、子宮収縮薬投与が予防の要であることをイメージしてください。

国試頻出ポイント: 分娩第3期の管理、弛緩出血のリスク因子（多胎、巨大児、羊水過多、遷延分娩、子宮筋腫合併妊娠など）、予防策、対処法（子宮底マッサージ、両手圧迫法、子宮収縮薬追加、輸血、外科的処置）の組み合わせが頻出。

出題パターン注意！: 「分娩第3期のアクティブ・マネジメントとして正しいのはどれか」という形や、「弛緩出血が発生した場合の看護師の優先行動はどれか」という状況設定問題に発展する可能性があります。予防策と発生時の対処法を明確に区別しておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 「29歳初産婦、体重3500gの男児を経腟分娩。胎盤は自然剥離し、腟内用手で娩出。胎盤娩出直後、子宮底が柔らかく、腟から多量の赤色血液が流出しています。看護師は子宮底マッサージを開始しましたが、出血量が増加しています。医師への報告と同時に、どのような薬剤投与を準備すべきでしょうか？」
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ 観察：子宮底の硬さ（軟らかい）、出血量（増加傾向）、バイタルサイン（血圧低下・脈拍増加の兆候）。アセスメント：弛緩出血の発生。報告：SBAR形式で医師に報告（S：弛緩出血発生、B：胎盤娩出直後、A：子宮底軟らかく出血量増加、R：子宮収縮薬追加投与の指示と静脈路確保の準備）。介入：医師指示のもと、オキシトシン点滴（原則は分娩第3期に開始）の追加投与、またはメチルエルゴメトリン（高血圧に注意）投与準備。子宮底マッサージ継続、バイタルサイン測定、輸液ルート確保。評価：出血量減少、子宮収縮改善、バイタルサイン安定化。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: メチルエルゴメトリンは高血圧患者禁忌！ オキシトシンは低血圧や不整脈に注意。分娩後出血量が500mlを超えた場合は分娩後出血（Postpartum Hemorrhage）と診断され、大量出血時は輸血や動脈塞栓術など高度な介入が必要。急変時にはコード発報（産科的コード）を検討。患者の意識レベル、冷感、チアノーゼの有無も観察。

看護プロトコル: 分娩後2時間は分娩室または回復室でバイタルサインと子宮収縮・出血量を15分毎に観察。異常時は即座に医師報告。記録：子宮底の高さ（臍の高さなど）と硬さ、出血量（パッド重量測定が精度高い）、バイタルサイン、薬剤投与の時刻と投与量、患者の反応。

先輩看護師の一言: 「分娩後の出血は一瞬で大量になることがあります。子宮収縮薬の予防投与は絶対に怠らないで！そして、子宮底が柔らかくなったらすぐにマッサージを開始し、『柔らかい＝危険』という感覚を身につけましょう。国試では理論を、現場では即時対応力を磨いてください！」

## 重要概念

- **弛緩出血** — 分娩後、子宮収縮不全により胎盤剥離面からの止血が不十分となる状態。産科危機的出血の主要因。
- **子宮収縮薬** — 子宮平滑筋を収縮させる薬剤。オキシトシン、メチルエルゴメトリンなど。分娩第3期の出血予防に使用。
- **アクティブ・マネジメント** — 分娩第3期の管理法。子宮収縮薬投与、臍帯牽引、子宮底マッサージの3要素からなり、生理的経過より出血リスクを低減する。
- **胎盤剥離徴候** — 胎盤が子宮壁から剥離したことを示す兆候。臍帯延長、子宮底上昇、腟出血など。
- **産科的出血** — 分娩に伴う出血。弛緩出血、裂傷、胎盤遺残などが原因。分娩後出血（Postpartum Hemorrhage）は500ml以上の出血と定義される。

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