# 在胎37週、出生体重2500gで出生した新生児。日齢2の観察で、全身の筋緊張低下、哺乳力低下、大きな陰唇で覆われていない陰核の突出を認めた。この新生児に疑われるのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 周産期にある人と家族の看護

## 問題

在胎37週、出生体重2500gで出生した新生児。日齢2の観察で、全身の筋緊張低下、哺乳力低下、大きな陰唇で覆われていない陰核の突出を認めた。この新生児に疑われるのはどれか。

## 選択肢

1. 先天性副腎過形成症 **✔ 正解**
2. フェニルケトン尿症
3. エドワーズ症候群
4. ダウン症候群
5. ターナー症候群

**正解: 1**

## 解説

先天性副腎過形成症（21-水酸化酵素欠損症など）では、副腎でのコルチゾール合成障害によりACTHが過剰分泌され、副腎アンドロゲンが過剰産生される。女児では外性器の男性化（陰核肥大、陰唇癒合など）がみられる。また、電解質異常（低ナトリウム血症、高カリウム血症）や哺乳力低下、筋緊張低下などの症状を呈することがある。本症例は女児で外性器の男性化所見と筋緊張低下、哺乳力低下があり、先天性副腎過形成症が最も疑われる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、新生児 (Neonate)の身体所見と症候から、先天性副腎過形成症 (Congenital Adrenal Hyperplasia, CAH)を鑑別する能力を問うています。特に、女児における外性器の男性化 (Virilization of External Genitalia)が診断の鍵となります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 先天性副腎過形成症 (CAH)の約90%以上は21-水酸化酵素欠損症 (21-Hydroxylase Deficiency)によるものです。この酵素欠損により、副腎皮質でのコルチゾール (Cortisol)とアルドステロン (Aldosterone)の合成が障害されます。その結果、フィードバック機構により副腎皮質刺激ホルモン (ACTH)が過剰に分泌され、副腎アンドロゲンが異常に産生されます。このアンドロゲン過剰が、女児胎児の外性器に影響を与え、男性化を引き起こします。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 本症例の女児に見られる「大きな陰唇で覆われていない陰核の突出（陰核肥大）」は、まさに最重要！先天性副腎過形成症に特徴的な所見です。また、全身の筋緊張低下や哺乳力低下は、副腎不全 (Adrenal Insufficiency)に伴う非特異的な症状であり、特に電解質異常（低Na血症、高K血症）を伴う場合（塩喪失型）は急激な悪化リスクがあります。これらの所見が組み合わさることで、本症が強く疑われます。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- 混同注意！ ②番のフェニルケトン尿症 (Phenylketonuria, PKU)は、アミノ酸代謝異常症であり、新生児期には無症状で、外性器の異常は伴いません。症状は生後数ヶ月以降に知的障害などとして現れます。
- ③番のエドワーズ症候群 (Edwards Syndrome, 18トリソミー)は、重度の精神運動発達遅延、筋緊張亢進（初期は低緊張の場合も）、特徴的な顔貌（小顎症、耳介低位など）、握り拳（示指が中指に重なる）などの奇形を伴いますが、外性器の男性化は特徴ではありません。
- ④番のダウン症候群 (Down Syndrome, 21トリソミー)は、筋緊張低下、特徴的顔貌（内眼角贅皮、扁平顔貌）、単一横断手掌線などが特徴で、外性器の異常は通常伴いません。
- ⑤番のターナー症候群 (Turner Syndrome, 45,X)は、低身長、翼状頸、外反肘などが特徴で、外性器は女性型ですが、二次性徴の発現がないことが問題となります。新生児期に外性器の男性化は見られません。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 先天性副腎過形成症には、典型例（古典的CAH）と非典型例（遅発性CAH）があります。典型例はさらに、塩喪失型（最も重症、電解質異常を伴う）、単純男性化型（男性化のみ）、およびまれな高血圧型に分類されます。女児の外性器異常は、性別決定における重要な所見であり、鑑別診断として5α-還元酵素欠損症なども考慮する必要があります。

概念整理: 先天性副腎過形成症 (CAH)は、副腎皮質ホルモン合成酵素の先天的欠損により、コルチゾール低下 → ACTH上昇 → 副腎アンドロゲン過剰という病態です。これにより女児の外性器が男性化（陰核肥大、陰唇癒合）します。

一目で比較！:

| 疾患 | 染色体/遺伝 | 新生児期の主な特徴 | 外性器異常 |
| --- | --- | --- | --- |
| 先天性副腎過形成症 | 常染色体劣性 | 筋緊張低下、哺乳力低下、嘔吐、低Na・高K血症 | 女児の男性化（あり） |
| フェニルケトン尿症 | 常染色体劣性 | 新生児期無症状、その後知的障害 | なし |
| エドワーズ症候群 | 18トリソミー | 重度発達遅延、特徴的顔貌、握り拳 | なし（まれに停留精巣など） |
| ダウン症候群 | 21トリソミー | 筋緊張低下、特徴的顔貌 | なし |
| ターナー症候群 | 45,X | 新生児期は手足の浮腫、低身長 | 女性型（正常） |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 出生時の性別判断に迷いがある場合や、女児に陰核肥大を認めた場合は、速やかに医師へ報告し、内分泌専門医のコンサルトを依頼します。バイタルサイン、体重、哺乳量、排泄状況を丁寧に観察し、低Na血症や高K血症、ショック症状の早期発見に努めます。 **看護介入**: 診断確定後は、糖質コルチコイド（ヒドロコルチゾン）と必要に応じて鉱質コルチコイド（フルドロコルチゾン）の補充療法を確実に実施します。保護者に対しては、疾患の説明、服薬の必要性（特にストレス時の増量）、緊急時の対応について継続的な教育と心理的支援を行います。

暗記のコツ: 「CAH」の女児 → 「**C**オル（コルチゾール）が足りない → **A**ンドロゲン（男性ホルモン）が **H** あん（沢山）出る → 外性器が男性化」と覚えましょう。

国試頻出ポイント: 女児の外性器男性化（陰核肥大、陰唇癒合）は本症の超重要サインです。塩喪失型では、生後1～2週間で発症する低Na血症・高K血症・代謝性アシドーシスを伴う急性副腎不全（副腎クリーゼ）が命に関わります。

出題パターン注意！: 「在胎週数や出生体重が正常な女児新生児で、哺乳力低下・嘔吐・体重減少・筋緊張低下に加えて、外性器の男性化を認めた場合、何を疑うか？」というストーリーで出題されます。単純な知識問題から、検査データ（Na、K、血糖、コルチゾール）や治療薬（ヒドロコルチゾン、フルドロコルチゾン、NaCl補充）を組み合わせた状況設定問題へと発展します。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
あなたが新生児室または母児同室で担当する日齢2の女児です。出生時体重2500gで、在胎37週での出生です。観察中に、全身の筋緊張が弱く、哺乳もあまり上手く吸えず疲れやすいことに気づきました。また、おむつ交換時に外性器を確認したところ、陰核が大きく突出しており、大陰唇が十分に陰核を覆っていないことに気づきました。

- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: このような場合、看護師は「この新生児は単なる未熟性なのか、何か疾患が背景にあるのか」をアセスメントする必要があります。特に女児で外性器の男性化を認めた場合、最重要！先天性副腎過形成症 (CAH)の可能性を直ちに疑い、医師へ報告します。同時に、電解質異常（低Na血症、高K血症）の有無を確認するための血液検査が緊急で必要となります。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察**: バイタルサイン (Vital Signs)（特に呼吸、心拍数、血圧）、体重変化、哺乳量と嘔吐の有無、排泄状態（尿量、便の回数）、筋緊張の変化を継続的に観察します。
2. **報告 (SBAR)**: 「**S**ituation（状況）: 日齢2の女児で、外性器の男性化（陰核肥大）と筋緊張低下、哺乳力低下を認めています。**B**ackground（背景）: 在胎37週、出生体重2500gで出生。胎児期のステロイド治療歴はありません。**A**ssessment（評価）: 先天性副腎過形成症による塩喪失型の可能性を考え、電解質異常のリスクが高いとアセスメントしています。**R**ecommendation（提案）: 緊急で血液ガス・電解質、血糖の測定と、小児科医/新生児科医へのコンサルトをお願いします。」
3. **介入**: 医師の指示に基づき、静脈路の確保、生理食塩液の輸液、ヒドロコルチゾンの投与を準備します。哺乳が困難な場合は、経鼻胃管栄養や点滴による栄養補給を検討します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 最重要！本症の最も重篤な合併症は副腎クリーゼ (Adrenal Crisis)です。感染やストレス（手術など）を契機に急激に症状が悪化し、ショック状態に陥る危険性があります。そのため、微熱、活気の低下、哺乳量の減少、頻回の嘔吐、低血糖、電解質異常などのサインを見逃さないことが最も重要です。家族に対しては、疾患の説明に加えて、緊急時の対応（ストレス時のステロイド剤増量、受診のタイミングなど）を明確に伝え、不安の軽減に努めます。

看護プロトコル: **観察項目**: バイタルサイン（4時間毎）、体重（毎日）、哺乳量と嘔吐の有無、尿量・便の回数・性状、血清電解質（Na, K, Cl, Ca）、血糖値、ACTH、コルチゾール値、レニン活性。**報告基準**: Na < 130mEq/L、K > 6.0mEq/L、血糖 < 40mg/dL、活気の著明な低下、持続する嘔吐、ショック症状。**記録**: 観察したすべての異常所見、実施したケア、医師への報告内容と指示内容を正確に記録します。

先輩看護師の一言: 「新生児の観察は、些細な『いつもと違う』を見つけることが命を守る第一歩です！特にこの問題のように、女児の外性器が少し変わって見える、哺乳が上手くできない、元気がない…そうしたサインを見逃さずに、『もしかしたらCAHかもしれない』と疑うアセスメント力が、国試を乗り越え、現場で患者さんを救う力になります。病態を理解して、観察と看護を結びつけていきましょう！」

## 重要概念

- **先天性副腎過形成症 (Congenital Adrenal Hyperplasia, CAH)** — 副腎皮質ホルモン合成酵素の先天的欠損により、コルチゾール低下、ACTH上昇、副腎アンドロゲン過剰をきたす疾患群。女児では外性器の男性化を認める。
- **21-水酸化酵素欠損症 (21-Hydroxylase Deficiency)** — CAHの最も頻度の高い型。コルチゾールとアルドステロンの合成が障害される。典型例は塩喪失型と単純男性化型に分類される。
- **副腎クリーゼ (Adrenal Crisis)** — 副腎不全が急激に増悪した状態。低血圧、ショック、低Na血症、高K血症、低血糖、嘔吐などを呈し、緊急の輸液とステロイド補充を要する致死的病態。
- **外性器男性化 (Virilization of External Genitalia)** — アンドロゲン過剰により、女児の陰核が肥大し（陰核肥大）、大陰唇が融合して陰嚢様になる（陰唇癒合）状態。CAHの特徴的な所見。
- **塩喪失型 (Salt-Wasting Form)** — CAHの重症型。アルドステロン欠乏により、腎臓でのNa+再吸収とK+排泄が障害され、低Na血症、高K血症、代謝性アシドーシス、循環血液量減少をきたす。

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