# 1歳6か月の幼児が、母親の目を離した隙にプールに落ち、溺れて救急搬送された。来院時、体温35.2℃、心拍数60回/分、呼吸数10回/分、SpO2 85%（酸素10L/分マスク投与下）、意識レベルJCS 300である。この患児の看護で優先度が最も高いのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369825  
> language: ja  
> subject: 健康障害の病期別の小児と家族の看護

## 問題

1歳6か月の幼児が、母親の目を離した隙にプールに落ち、溺れて救急搬送された。来院時、体温35.2℃、心拍数60回/分、呼吸数10回/分、SpO2 85%（酸素10L/分マスク投与下）、意識レベルJCS 300である。この患児の看護で優先度が最も高いのはどれか。

## 選択肢

1. 毛布と赤外線ランプによる体温復温
2. 血液ガス分析のための動脈血採血
3. 家族への病状説明のための医師への連絡
4. 気管挿管による人工呼吸管理の準備 **✔ 正解**
5. 輸液ポンプを用いた晶質液の急速輸液

**正解: 4**

## 解説

溺水後の低酸素状態で意識レベルが低下し、自発呼吸も不十分な状態では、気道確保と人工呼吸管理が最優先である。低体温も問題だが、酸素化が改善されなければ生命維持は困難である。蘇生の優先順位はA（気道）→B（呼吸）→C（循環）であり、気管挿管はBの確保にあたる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、幼児の溺水 (Drowning in Infants and Toddlers) による 心肺停止状態 (Cardiopulmonary Arrest) に準じた救急看護の優先順位を問うています。特に 最重要！ 蘇生の基本である A（気道 Airway）→B（呼吸 Breathing）→C（循環 Circulation） の優先順位を理解することが鍵です。

来院時の状態は、意識レベル JCS 300（痛み刺激に全く反応しない深昏睡）、心拍数 60回/分（徐脈）、呼吸数 10回/分（徐呼吸）、SpO2 85%（高度低酸素血症）であり、重度の低酸素性脳症 (Severe Hypoxic Encephalopathy) と 呼吸不全 (Respiratory Failure) が進行しています。この状態では、まず酸素化を確保しなければ生命維持は不可能です。低体温（35.2℃）や循環動態の改善は、呼吸管理が確立した後に行うべきです。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: 問題の核心は「溺水後の蘇生 (Resuscitation after Drowning)」における「A（気道確保）→B（呼吸補助）→C（循環維持）」の優先順位です。特に幼児では解剖学的特徴（咽頭が狭い、喉頭が高い）から、気管挿管 (Endotracheal Intubation) による確実な気道確保が迅速に求められます。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ④番の 最重要！ 気管挿管による人工呼吸管理の準備 が最優先です。本患児は自発呼吸が不十分（10回/分）で、高濃度酸素投与下でもSpO2が85%と低酸素状態が続いています。意識レベルがJCS 300であることから、自発呼吸の維持は困難と判断し、確実な気道確保と人工呼吸 を開始する必要があります。溺水後の最も致命的な経過は低酸素による多臓器不全であり、まず酸素化を最優先します。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- **① 毛布と赤外線ランプによる体温復温**: 混同注意！ 低体温（35.2℃）も重症度を高める因子ですが、生命の優先順位では気道・呼吸・循環が先です。酸素化が改善されないまま復温しても、組織酸素需要が増えかえって低酸素を悪化させます。
- **② 血液ガス分析のための動脈血採血**: 診断のための検査は重要ですが、気道確保と人工呼吸が確立した後に行うべき処置です。採血操作自体が蘇生の遅れにつながるため、このタイミングでは優先度が低いです。
- **③ 家族への病状説明のための医師への連絡**: 家族支援も看護の重要な役割ですが、生命の危機的状態ではまず蘇生処置を優先します。医師は既に救急処置チームの一員であり、説明は蘇生処置の合間または終了後に行います。
- **⑤ 輸液ポンプを用いた晶質液の急速輸液**: 循環維持も重要ですが、気道確保と呼吸補助が先です。溺水後の肺水腫や誤嚥を考慮すると、過剰な輸液はむしろ肺障害を悪化させる可能性があります。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 溺水後の蘇生では、体温管理 (Temperature Management) が予後を左右する重要な要素です。特に低体温が高度な場合（

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは夜間の小児救急外来で勤務する看護師です。先ほど、1歳6か月の幼児が自宅プールで溺水し、母親が人工呼吸と胸骨圧迫を試みながら救急搬送されてきました。到着時、患児は顔面蒼白、呼吸は弱く時折あえぐような呼吸（下顎呼吸様）、末梢冷感が著明です。SpO2モニターは波形が不安定で、測定が難しい状況です。医師はまだ到着していません。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察・アセスメント**: まずABCDを素早く評価。A: 気道（咽頭に水や嘔吐物がないか確認、頸部の過伸展に注意）、B: 呼吸数・リズム・胸郭挙上・SpO2、C: 心拍数・血圧（可能なら）・末梢循環（CRT: 毛細血管再充満時間）、D: 意識レベル（JCS/GCスケール）。本例ではJCS 300であり、呼吸も不十分。
2. **報告・指示受け**: 医師到着時にSBARで報告。S: 状況「1歳6か月、溺水、意識JCS300」、B: 背景「自宅プール、母親が蘇生試行」、A: アセスメント「呼吸不十分、SpO2低下、徐脈あり」、R: 提案「気管挿管と人工呼吸管理が必要と考えます。準備を開始します。」。
3. **介入**: 医師の指示がなくても、最重要！ 看護師の判断で気管挿管セット、バッグバルブマスク、吸引器、蘇生薬剤（アドレナリンなど）の準備を開始します。また、モニター（心電図、SpO2、ETCO2）を装着し、静脈路確保を試みます。
4. **評価**: 挿管後、人工呼吸を開始し、SpO2が95%以上に上昇、ETCO2波形が確認できれば、一次的な呼吸管理は成功。その後、体温管理（毛布、温湿度管理）と輸液管理（晶質液の維持輸液）へ移行します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 最重要！ 小児の気道は解剖学的に狭く、粘膜が脆弱。挿管操作による喉頭浮腫や気道損傷に注意。チューブサイズは年齢に応じた適切なものを選択（本例では内径3.5～4.0mm程度）。
- 溺水後は誤嚥性肺炎や肺水腫のリスクが高い。過剰な輸液は避け、必要に応じて利尿剤（フロセミド）投与の準備も行う。
- 低体温は心筋抑制・不整脈・代謝性アシドーシスを悪化させる。復温は緩徐に行い（0.5～1.0℃/時間）、急激な復温による危険な不整脈（特に心室細動）を予防する。
- 家族への説明は、蘇生処置の合間やチーム内で役割分担して行う。ショック状態の家族への精神的ケア（簡単な情報提供、そばに付き添い、必要時は心理的支援の手配）も看護師の重要な役割。

看護プロトコル:
- **観察項目**: バイタルサイン（5分毎）、SpO2（連続モニター）、ETCO2（挿管後）、意識レベル（JCS/GCスケール）、瞳孔径・対光反射、尿量（30分毎）、末梢循環（皮膚色、CRT）。
- **報告基準（SBAR）**: SpO2が90%未満持続、収縮期血圧が年齢基準値（1歳: 約70+2×年齢 = 約72mmHg）以下、心拍数が60未満または200以上、意識レベルの低下、けいれん発作。
- **記録のポイント**: 現場での状況（誰がいつ発見、母親の蘇生内容）、来院時のABCD評価結果、医師への報告内容・時刻・指示、実施した処置とその効果。

先輩看護師の一言: 「この問題で一番大事なのは『蘇生のABCは絶対に順番を間違えない』ってこと。『低体温だからまず温めよう』とか『家族が心配だから説明を先に』と考えてしまうと、患者さんの命を落とす可能性があります。国試の現場でも、あなたが実際の病棟に立った時でも、『A→B→C』の順番を心に刻んで、迷った時はこの原則に戻ってください。それが患者さんを救う最短ルートです！」

## 重要概念

- **溺水** — 液体（水）への没入により気道が閉塞され、呼吸困難を引き起こす状態。低酸素性脳症、肺水腫、低体温を合併する。
- **気管挿管 (Endotracheal Intubation)** — 気管内にチューブを留置し、確実な気道確保と人工呼吸を可能にする処置。意識障害や呼吸不全で用いる。
- **蘇生のABC** — A: 気道確保 (Airway) → B: 呼吸補助 (Breathing) → C: 循環維持 (Circulation) の優先順位。救命処置の基本原則。
- **低酸素性脳症 (Hypoxic Encephalopathy)** — 脳への酸素供給が不十分なために生じる脳障害。意識障害、けいれん、認知機能障害などをきたす。
- **小児の心肺蘇生 (Pediatric CPR)** — 成人と異なり、呼吸原性心停止が多いため、換気（呼吸補助）の重要性が高い。適切な換気が循環維持に先行する。

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