# 6歳の男児が、喘息発作で救急外来を受診した。呼吸数は40回/分、SpO2は92%（室内気）、聴診で両肺に呼気性喘鳴を認める。大泉門は閉鎖している。看護師の対応として適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369818  
> language: ja  
> subject: 健康障害の病期別の小児と家族の看護

## 問題

6歳の男児が、喘息発作で救急外来を受診した。呼吸数は40回/分、SpO2は92%（室内気）、聴診で両肺に呼気性喘鳴を認める。大泉門は閉鎖している。看護師の対応として適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 腹部の触診を優先する
2. 静脈路を確保し、アミノフィリンの持続点滴を開始する
3. 胸骨圧迫を開始する
4. 酸素投与と吸入β2刺激薬の準備をする **✔ 正解**
5. 直ちに気管挿管の準備をする

**正解: 4**

## 解説

小児の喘息発作でSpO2 92%は中等度の発作に相当する。まず酸素投与でSpO2 95%以上を目標とし、同時に吸入β2刺激薬（サルブタモールなど）をネブライザーで吸入させる。気管挿管は呼吸不全が進行した場合に考慮する。アミノフィリンは現在のガイドラインでは第一選択ではない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、小児喘息発作 (Acute Asthma Exacerbation in Children) の急性期看護における優先的な対応を問うています。6歳児の呼吸数40回/分、SpO2 92%、両肺に呼気性喘鳴（Wheezing）が聴取される状態は、中等度の喘息発作 (Moderate Asthma Exacerbation) に相当します。この段階では気道閉塞による低酸素血症が進行している可能性が高く、まずは気道確保と酸素化の改善、そして気管支拡張薬の吸入が最優先となります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

選択肢4が適切です。最重要！ 小児喘息発作の初期対応の基本は、酸素投与 (Oxygen Therapy) と 短時間作用性β2刺激薬 (Short-Acting Beta Agonist, SABA) の吸入です。SpO2 92%は明らかな低酸素状態であり、酸素投与で SpO2 95%以上 を目標とします。同時に、気管支平滑筋を弛緩させる吸入β2刺激薬（例：サルブタモール）をネブライザーで投与することで、呼気性喘鳴の原因である気管支攣縮を改善します。この介入は、病態生理に基づく最も迅速かつ効果的な看護介入です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

① 混同注意！ 腹部の触診は、喘鳴の原因が喘息か異物誤嚥か鑑別がつかない場合に考慮されますが、本症例では聴診で明確な呼気性喘鳴を認めており、喘息発作が強く疑われるため優先度は低いです。緊急性の高い呼吸状態の改善を優先すべきです。

② アミノフィリン持続点滴は、かつては喘息治療に広く用いられましたが、現在の小児喘息ガイドラインでは、副作用（嘔気、頻脈、痙攣）が多く、効果発現が遅いことから、第一選択薬ではありません。特に軽症～中等症発作では、吸入β2刺激薬と酸素投与が優先されます。

③ 胸骨圧迫は、心肺停止（心停止/無脈性電気活動/心室細動など）の際に行う一次救命処置（BLS）です。本症例は呼吸状態は悪化していますが、脈拍は触知可能と推測されるため、この時点での胸骨圧迫は不要です。

⑤ 混同注意！ 気管挿管は、酸素投与と薬物療法にもかかわらず呼吸状態が悪化し、意識レベル低下や呼吸筋疲労（例：奇異性呼吸、二段呼吸）が認められるような、切迫呼吸不全 (Impending Respiratory Failure) の状態で考慮されます。本症例は中等度発作であり、まずは保存的治療を優先します。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

小児の喘息発作は、重症度に応じて対応が異なります。軽症（SpO2 96%以上、軽度の喘鳴）→ 吸入β2刺激薬のみ。中等症（SpO2 91-95%、呼気性喘鳴、頻呼吸）→ 酸素投与 + 吸入β2刺激薬。重症（SpO2 90%以下、著明な呼吸困難、チアノーゼ）→ 上記に加え、全身性ステロイド薬の投与、場合により気管挿管の準備。本症例のSpO2 92%は中等症に該当し、酸素投与と吸入β2刺激薬が優先されます。また、小児は解剖学的に気道が狭く、呼吸筋が未発達なため、成人よりも急激に呼吸不全に陥りやすい点を常に念頭に置く必要があります。

概念整理: 小児喘息発作の重症度は、SpO2値、喘鳴の程度、呼吸数、補助呼吸の有無（胸骨上窩陥没、鼻翼呼吸など）で評価します。中等度発作では気管支攣縮と気道浮腫による閉塞が主体であり、酸素投与と吸入β2刺激薬で速やかに改善を図ります。

一目で比較！: 喘息発作の重症度別対応

| 重症度 | SpO2 | 主な治療 | 看護の優先順位 |
| --- | --- | --- | --- |
| 軽症 | 96%以上 | 吸入β2刺激薬 | 観察、吸入補助 |
| 中等症 | 91-95% | 酸素投与 + 吸入β2刺激薬 | 酸素化改善、呼吸管理 |
| 重症 | 90%以下 | 酸素投与 + 吸入β2刺激薬 + 全身性ステロイド | 緊急対応、挿管準備 |

看護過程ポイント: **アセスメント**: SpO2、呼吸数、呼吸パターン（努力呼吸の有無）、聴診所見（喘鳴の部位と程度）、意識レベル。 **看護診断**: 「非効果的気道浄化」または「ガス交換障害」に関連した「非効果的呼吸パターン」。 **計画・実施**: 酸素投与（マスク又は鼻カニューラ）、ネブライザー吸入の準備と実施、バイタルサインの頻回観察（5-15分毎）、保護者への説明と不安の軽減。 **評価**: SpO2の改善、喘鳴の減少、呼吸回数の正常化。

暗記のコツ: 「喘息発作＝気道が狭くなっている＝まずは酸素と気管支拡張薬」と覚えましょう。「喘鳴（Wheezing）＝息を吐くときにゼーゼー」がキーワードです。小児は「酸素投与」と「吸入β2刺激薬」の2つをセットで覚えてください。

国試頻出ポイント: 小児喘息発作の初期対応は頻出です。特に「SpO2 92%」のような具体的数値と「呼気性喘鳴」という所見から、中等症発作を判断し、適切な看護介入（酸素＋吸入β2刺激薬）を選択できるかが問われます。気管挿管やアミノフィリンが「第一選択ではない」という知識も重要です。

出題パターン注意！: 単純な知識問題として「喘息発作の第一選択薬は？」という出題から、事例問題で「この児のSpO2が88%に低下した場合、看護師はまず何をすべきか？」という急変対応に発展する問題も出題されます。常に重症度評価とそれに基づく優先順位を考えられるようにしておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

夜間の小児病棟で、6歳の喘息発作の男児が入院してきました。あなたは担当看護師です。医師の指示で酸素投与（2L/分、鼻カニューラ）とネブライザーによるサルブタモール吸入が開始されました。30分後、患児のSpO2は96%に改善しましたが、まだ呼気性喘鳴が聴取され、やや頻呼吸（30回/分）が続いています。保護者の母親は「この子はよく発作を起こすんです。今回はいつもより酷い気がして…」と不安な表情を浮かべています。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察 (Observation)**: 引き続き、バイタルサイン（特にSpO2、呼吸数、脈拍、血圧）を15分毎にモニタリングします。呼吸の状態（喘鳴の強さ、努力呼吸の有無、胸骨上窩陥没）を確認し、意識レベルの変化（傾眠傾向がないか）を観察します。また、吸入薬の効果（喘鳴の軽減度合い）をアセスメントします。

2. **アセスメント (Assessment)**: SpO2が改善したことは治療効果の表れですが、喘鳴が残存しているため、気管支攣縮が完全に解除されていない可能性があります。呼吸数の増加は、呼吸困難に対する代償反応または不安の表れである可能性も考慮します。母親の不安は、患児のストレス増加につながるため、重要な看護問題です。

3. **報告と介入 (Report & Intervention)**: 医師に経過を報告（SBAR: S-中等度発作の喘息児、B-酸素+吸入開始30分後、A-SpO2 96%だが喘鳴残存、R-追加の吸入またはステロイド投与の指示を仰ぐ）します。同時に、母親に対して「お母さん、今の治療で酸素の値は良くなってきていますよ。一緒に呼吸の様子を見ていきましょうね」と声をかけ、安心感を提供します。患児が落ち着いて呼吸ができるよう、上半身を起こした体位（ファウラー位）を促し、テレビやタブレットで気をそらすなどの環境調整も検討します。

4. **評価 (Evaluation)**: 指示された追加治療（例：2回目の吸入、またはプレドニゾロンの内服/点滴）の効果を再評価します。最終的に、SpO2が95%以上を維持し、喘鳴が消失し、呼吸数が年齢相応（6歳で20-25回/分）に戻ることを目標とします。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

最重要！ 小児の喘息発作では、急激な増悪（Severe Asthma Exacerbation）に注意が必要です。特に、患児が「話せない」「ぐったりしている」「チアノーゼが出現した」「呼吸音が突然聴こえなくなった（サイレントチェスト）」などの所見は、切迫呼吸不全のサインであり、直ちに医師へ報告し、気管挿管の準備を開始する必要があります。また、ネブライザー吸入後は、顔面や口腔内を清拭し、皮膚刺激やカンジダ症を予防します。

看護プロトコル: 観察項目: SpO2、呼吸数、呼吸パターン、喘鳴の有無と強さ、意識レベル（AVPUスケール: Alert, Voice, Pain, Unresponsive）、咳嗽の状態。報告基準（SBAR）: 状況（S）「中等度喘息発作の6歳児です」、背景（B）「酸素2Lとサルブタモール吸入開始後30分」、評価（A）「SpO2は96%に改善しましたが、喘鳴と頻呼吸が続いています。母親が強い不安を訴えています」、提案（R）「追加のサルブタモール吸入またはステロイド投与の指示をお願いします」。記録のポイント: 投与酸素濃度、吸入薬の種類と投与時間、投与前後のバイタルサイン、SpO2、聴診所見、保護者の反応。家族への説明の留意点: 治療内容の説明、発作のサイン（喘鳴、呼吸困難）の観察方法、夜間の発作に備えた緊急連絡先の確認、タバコの煙やダニなどの発作誘因を避ける生活指導。

先輩看護師の一言: 「小児の喘息発作は、ちょっとした変化が命取りになる怖い疾患です。国試では『まず酸素と吸入β2刺激薬』を覚えれば点が取れますが、現場では『この子の呼吸が楽になったか』『顔色はいいか』『お母さんは不安じゃないか』まで含めて観察するのが看護師の仕事です。『SpO2が95%以上あるから安心』ではなく、呼吸の質（努力呼吸の有無、呼気時間の長さ）をしっかりアセスメントできる看護師になりましょう！」

## 重要概念

- **小児喘息発作** — 小児における喘息の急性増悪で、気道の慢性炎症に加え、気管支平滑筋の攣縮、粘膜浮腫、分泌亢進により気道閉塞が生じ、喘鳴や呼吸困難を呈する状態。
- **呼気性喘鳴 (Expiratory Wheezing)** — 呼気時に気道が狭窄されることで発生する連続性のラ音（高調性雑音）。喘息発作の代表的な聴診所見であり、気管支攣縮を示唆する。
- **酸素投与 (Oxygen Therapy)** — 低酸素血症を是正するために、空気より高濃度の酸素を吸入させる治療。小児喘息発作ではSpO2 95%以上を目標に投与する。
- **β2刺激薬 (Beta-2 Agonist)** — 気管支平滑筋のβ2受容体を刺激し、気管支を拡張させる薬剤。サルブタモール（吸入薬）が代表例で、喘息発作の第一選択薬。
- **気管挿管 (Endotracheal Intubation)** — 気道確保のために、気管内にチューブを留置する処置。重症呼吸不全や意識障害がある場合に適応となり、人工呼吸管理に移行する。

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