# 生後3か月の乳児が、母親の腕の中でぐったりして呼吸が弱い状態で救急外来に搬送された。心拍数は60回/分、呼吸数は8回/分である。看護師の最初の対応として適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369812  
> language: ja  
> subject: 健康障害の病期別の小児と家族の看護

## 問題

生後3か月の乳児が、母親の腕の中でぐったりして呼吸が弱い状態で救急外来に搬送された。心拍数は60回/分、呼吸数は8回/分である。看護師の最初の対応として適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 直ちに胸骨圧迫を開始する
2. 静脈路を確保し、生理食塩液の急速輸液を行う
3. アドレナリンを筋肉内注射する
4. 気管挿管の準備を開始する
5. 気道確保とバッグバルブマスクによる人工呼吸を開始する **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

小児の一次救命処置では、まず気道確保と人工呼吸が優先される。この乳児は呼吸数が8回/分と著しく低下しており、心拍数も60回/分と徐脈である。小児の蘇生では、呼吸不全が心停止の主な原因であるため、気道確保と換気を最優先に行う。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、小児の一次救命処置 (Pediatric Basic Life Support, BLS) における初期対応の優先順位を問うています。特に乳児期（生後3か月）の蘇生において、呼吸不全が心停止の主な原因であることを理解することが鍵となります。本症例では、呼吸数 8回/分（正常乳児:30〜60回/分）と著しい**徐呼吸 (Bradypnea)**、心拍数 60回/分（正常乳児:110〜160回/分）と**徐脈 (Bradycardia)** を呈しており、呼吸不全による二次的な循環不全が強く疑われます。小児では、成人のような原発性心疾患（心筋梗塞など）による心停止は稀であり、低酸素血症が心停止に至るメカニズムが主体です。そのため、最重要！ 最初の対応は、**気道確保 (Airway management) とバッグバルブマスク (BVM) による人工呼吸 (Positive Pressure Ventilation)** であり、これにより**酸素化の改善**と**心拍数の回復**を図ることが最優先されます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

本症例は、呼吸数低下による**低換気 (Hypoventilation)**が先行しており、まだ**完全な心停止 (Cardiac Arrest)**には至っていません（心拍数60回/分は**重度の徐脈**ですが、拍出はある状態）。小児の蘇生ガイドライン (JRC蘇生ガイドライン2020など)では、心拍数が60回/分未満で**末梢循環不全（蒼白、チアノーゼ、意識障害）**が持続する場合に胸骨圧迫 (Chest Compression) を開始します。しかし、本症例は心拍数60回/分で呼吸不全が明らかであるため、気道確保と換気が絶対的な優先事項となります。BVMによる換気により酸素化が改善すれば、徐脈は改善する可能性が高く、胸骨圧迫が不要となることもあります。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！
①番：胸骨圧迫は、BVM換気後も心拍数が60回/分未満で循環不全が持続する場合に開始します。呼吸不全が原因の徐脈では、まず換気を優先すべきです。
②番：静脈路確保と急速輸液は、**出血性ショック (Hemorrhagic Shock)**や**脱水 (Dehydration)**による循環血液量減少が疑われる場合に優先されます。本症例では呼吸不全が主因であり、初期対応ではありません。
③番：アドレナリン (Epinephrine) は、胸骨圧迫と換気を行っても心拍数が60回/分未満で反応がない場合、または**無脈性電気活動 (PEA)**や**心室細動 (VF)/無脈性心室頻拍 (pVT)**に対する除細動後に使用します。初期対応では投与しません。
④番：気管挿管 (Endotracheal Intubation) は高度な気道確保であり、**BVMで十分な換気ができない場合**や**気道閉塞が解除できない場合**に検討します。まずは非侵襲的なBVMを試みるのが基本です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

小児の蘇生では、**CAB（胸骨圧迫→気道→呼吸）**ではなく、**A-B-C（気道→呼吸→循環）**の順序が基本となります（成人の一次救命処置とは異なります）。これは、小児の心停止の多くが**呼吸原性 (Respiratory Etiology)**であるためです。また、乳児の気道確保では、頭部後屈顎先挙上法 (Head Tilt-Chin Lift)は過伸展を避け、下顎挙上法 (Jaw Thrust)が推奨される点も重要です。

概念整理
小児の蘇生における優先順位: **換気 (Ventilation) > 胸骨圧迫 (Compression) > 薬剤 (Drugs)**

成人では原発性心疾患（VF/pVT）が多く、**C-A-B**が推奨されますが、小児（特に乳児）では**呼吸不全→低酸素血症→徐脈→心停止**という経過をたどるため、**A-B-C**が基本です。

一目で比較！

| 項目 | 成人BLS | 小児（乳児を含む）BLS |
| --- | --- | --- |
| 心停止の主原因 | 心疾患（VF/pVT） | 呼吸不全（低酸素血症） |
| 蘇生の順序 | C-A-B（胸骨圧迫優先） | A-B-C（気道・呼吸優先） |
| 胸骨圧迫開始基準 | 反応なし + 呼吸なし + 脈なし | 反応なし + 呼吸なし + 心拍数 |
| 換気の重要性 | 初期は胸骨圧迫優先 | 最優先！酸素化が循環改善の鍵 |

看護過程ポイント
**アセスメント:** 乳児の**呼吸状態（呼吸数、陥没呼吸、呻吟、鼻翼呼吸）**と**循環状態（心拍数、末梢冷感、毛細血管再充満時間:CRT）**を同時に評価します。本症例では呼吸数低下と徐脈から、**呼吸不全による二次的な循環不全**とアセスメントします。

**看護診断:** 【非効果的気道浄化 / ガス交換障害】に関連する【心肺停止リスク状態】

**計画・実施:** 気道確保（頭部中間位または下顎挙上法）、BVMによる人工呼吸（1回換気量:胸郭が上がる程度、30〜40mL程度）、100%酸素投与。

**評価:** 換気後の心拍数改善、SpO2上昇、胸部の上下動確認。

暗記のコツ
「小児は呼吸で止まる！まずエアーとベンチレーション！」と覚えましょう。成人は「心臓が止まるからまず胸を押せ（CAB）」、小児は「呼吸が弱って心臓が遅くなるからまず空気を送れ（ABC）」とイメージすると混乱しにくいです。

国試頻出ポイント
小児の蘇生では、必ず「呼吸不全の是正が最優先」という原則が出題されます。選択肢に「胸骨圧迫を開始する」と「気道確保と人工呼吸を開始する」があった場合、呼吸数低下や徐脈（60回/分以上）を伴う症例では、後者が正解となるパターンが頻出です。また、乳児の気道確保の方法（下顎挙上法）も併せて出題されます。

出題パターン注意！
単純な蘇生手順の知識問題から、本問のような「呼吸数・心拍数の具体的な数値を与えられた事例問題」への発展が典型です。数値を見て「まだ完全な心停止ではない（心拍数60回/分）」と判断し、「換気を優先する」という選択肢を選べるかが問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

夜勤帯、小児病棟で生後4か月の乳児が突然ミルクを吐き、顔色が蒼白になり、呼びかけに反応しなくなりました。看護師が駆けつけると、呼吸は弱く（6回/分）、心拍数は55回/分で、四肢は冷たくチアノーゼが見られます。母親が「息をしていない！」と叫んでいます。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察とアセスメント:** まず、反応の確認 (Response) → 呼吸の確認（見て・聞いて・感じる）→ 心拍数の確認（上腕動脈または大腿動脈で6秒間触知→10倍）。本症例では、呼吸数6回/分、心拍数55回/分で循環不全の徴候あり。

2. **初期対応:** 直ちに周囲に助けを求め（コードコール・応援要請）、気道確保を行います。乳児の場合は、**頭部中間位 (Neutral Position)** または **下顎挙上法 (Jaw Thrust)** を実施（頭部後屈は気道閉塞を招くため禁忌）。

3. **人工呼吸:** BVMを準備し、バッグバルブマスクによる人工呼吸を開始。1回の換気時間は約1秒、胸郭が上がる程度の圧で換気回数は12〜20回/分（約3〜5秒に1回）。

4. **評価と次の一手:** 人工呼吸開始後、心拍数を再確認。心拍数が60回/分以上に改善し循環徴候が改善すれば、換気を継続。改善せず60回/分未満の徐脈が続く場合は、**胸骨圧迫**を開始（胸骨下半分を2本の指で、1分間に100〜120回のテンポで、深さ約4cm、圧迫と換気の比率は15:2）。

5. **報告・記録:** SBARで状況を医師に報告（S: 乳児の反応低下・徐呼吸・徐脈 / B: 生後4か月、ミルク嘔吐後 / A: BVM開始、心拍数55回/分 / R: 直ちに医師の指示を仰ぎたい）。記録には、発見時刻、対応開始時刻、バイタルサインの推移、使用した機器・薬剤を詳細に残します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

最重要！ 乳児の**気道確保**では、頭部後屈は**軟らかい気道を閉塞**させる危険があります。必ず**頭部中間位**または**下顎挙上法**を選択しましょう。また、BVMによる人工呼吸では、胃への送気（胃膨満）による**誤嚥 (Aspiration)**や**横隔膜挙上による換気制限**に注意が必要です。圧力は最小限（胸郭が上がる程度）に調整します。

看護プロトコル
- **観察項目:** 呼吸数、換気量（胸郭の上下動）、SpO2、心拍数、血圧（可能なら）、意識レベル（GCS/AVPU）、皮膚色、CRT。
- **報告基準 (SBAR):** S（状況: 呼吸数低下、徐脈、チアノーゼ）、B（背景: 生後3か月、嘔吐後）、A（評価: 呼吸不全による二次性循環不全疑い、BVM開始）、R（提案: 医師の直接評価、挿管の準備、アドレナリン投与の要否判断）。
- **家族への説明:** 「赤ちゃんの呼吸がとても弱くなっているので、まずは空気をしっかり送る処置をします。先生もすぐに呼んでいますので、一緒に頑張りましょう。」と、簡潔で安心感を与える説明を心がけます。

先輩看護師の一言
「小児の急変は本当に怖いですよね。でも、慌てずに『まずは呼吸』と覚えておけば大丈夫！心拍数がまだあるなら、酸素を送れば回復する可能性が高いんです。国試でも『小児は呼吸原性』というキーワードを忘れずに。現場でも、この知識が赤ちゃんの命を救う最初の一手になりますよ！」

## 重要概念

- **小児一次救命処置 (Pediatric BLS)** — 小児の心停止は呼吸原性が多いため、気道確保(A)と人工呼吸(B)を優先する蘇生法。
- **バッグバルブマスク** — 用手的人工呼吸器。酸素を供給し、陽圧換気を行うためのデバイス。
- **徐脈** — 心拍数が異常に低下した状態。乳児では60回/分未満を重症徐脈とし、循環不全のリスク。
- **下顎挙上法 (Jaw Thrust)** — 頚椎損傷が疑われる場合や乳児で推奨される気道確保法。下顎を前方に挙上する。
- **呼吸原性心停止 (Respiratory Etiology Cardiac Arrest)** — 低酸素血症による二次的な心停止。小児の心停止の大部分を占め、換気が最優先となる。

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