# 5歳の男児が発熱と咳嗽を主訴に母親に連れられて小児科外来を受診した。体温38.5℃、呼吸数32回/分、心拍数110回/分、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)96%(室内気)。胸部聴診で右中肺野に水泡音を聴取する。この患児の看護で優先度が高いのはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369807  
> language: ja  
> subject: 健康障害の病期別の小児と家族の看護

## 問題

5歳の男児が発熱と咳嗽を主訴に母親に連れられて小児科外来を受診した。体温38.5℃、呼吸数32回/分、心拍数110回/分、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)96%(室内気)。胸部聴診で右中肺野に水泡音を聴取する。この患児の看護で優先度が高いのはどれか。

## 選択肢

1. 予防接種歴の確認
2. 母親への養育方法の指導
3. アレルギーの有無の確認
4. 発達評価の実施
5. 全身状態の観察と呼吸管理の準備 **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

肺炎が疑われる患児では、呼吸状態の悪化に備えて全身状態の観察と酸素投与などの呼吸管理の準備が最優先される。母親への指導や予防接種歴の確認は状態が安定した後に行う。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、小児の肺炎 (Pediatric Pneumonia) が疑われる患児に対する看護の優先順位を問うています。患児は発熱 (38.5℃) と咳嗽 (Cough) があり、胸部聴診で右中肺野に水泡音 (Crackles/Rhonchi) を聴取することから、肺胞領域での炎症（肺炎像）が強く疑われます。呼吸数は32回/分と年齢相当の基準値（5歳児：20～30回/分）を超えており、頻呼吸 (Tachypnea) の状態です。看護の最優先事項は、気道確保・呼吸状態のアセスメントと呼吸管理 (Airway, Breathing, Circulation; ABCアプローチ) です。SpO2が96%（室内気）と一見正常に見えても、小児は呼吸予備能が低く、急速に呼吸不全 (Respiratory Failure) に陥るリスクがあります。最重要！ したがって、まずは全身状態（意識レベル、チアノーゼの有無、呼吸補助筋の使用、陥没呼吸の有無など）を綿密に観察し、酸素投与や吸引などの呼吸管理の準備を整えることが最優先となります。
1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は「小児の肺炎における看護の優先順位」です。小児、特に乳幼児・学童前期の呼吸器系は解剖学的に気道が狭く、免疫機能も未熟なため、肺炎は急速に重症化しやすいです。看護師は常に 全身状態の観察 と ABC (気道・呼吸・循環) の安定化 を最優先に考えなければなりません。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ⑤番の「全身状態の観察と呼吸管理の準備」は、呼吸状態の悪化を早期に発見し、迅速に対応するための最も基本的かつ優先度の高い看護介入です。小児の呼吸不全は急速に進行するため、SpO2モニターの継続、酸素投与デバイス（酸素マスク、 nasal cannula）の準備、吸引器具の準備、さらに悪化時には用手的人工換気 (Bag-Valve-Mask, BVM) の準備も視野に入れたアセスメントが求められます。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①予防接種歴の確認：予防接種歴（特に肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチン、Hibワクチン）の確認は、今後の治療方針や感染管理において重要ですが、混同注意！ 呼吸状態が安定していない急性期には優先度が低くなります。状態が落ち着いた後、または情報収集の一環として行うべきです。
- ②母親への養育方法の指導：これは非常に重要な心理社会的支援ですが、混同注意！ 生命の危険が差し迫っている可能性がある急性期には、まず身体的な安定化が優先されます。指導は患児の状態が安定してから行うべきです。
- ③アレルギーの有無の確認：薬剤投与（抗生物質など）の前にアレルギーの確認は必須ですが、混同注意！ それよりも先に、呼吸状態の観察と管理（酸素投与の準備など）が優先されます。アレルギー歴の確認は、医師の処方に基づいて投与を開始する直前までに行えば間に合います。
- ④発達評価の実施：発達評価は小児看護において重要なアセスメント項目ですが、混同注意！ 急性期の呼吸困難が疑われる状況では、生命維持に関わる呼吸管理が最優先であり、発達評価は後回しにすべき項目です。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 小児の呼吸困難の徴候（シーソー呼吸 (Seesaw Breathing)、鼻翼呼吸 (Nasal Flaring)、陥没呼吸 (Retraction)、呻吟 (Grunting)）と、小児のSpO2評価（一般的に95%以上が正常だが、咳嗽や努力呼吸があれば要注意）は頻出事項です。また、小児の心肺蘇生 (Pediatric BLS) の初期対応手順（気道確保、人工呼吸、胸骨圧迫）も併せて復習しておきましょう。

概念整理: 小児肺炎の看護優先順位は「生命の安全確保（ABC） > 感染管理 > 情報収集（病歴・アレルギー） > 心理社会的支援」の順です。特に呼吸状態の評価は絶え間なく行う必要があります。

一目で比較！:

| 状態 | 看護の優先事項 |
| --- | --- |
| 呼吸不全/呼吸困難（急性期） | 全身状態観察、酸素投与、気道確保、モニタリング |
| 発熱（症状） | 解熱処置（冷却、解熱剤の検討）、水分補給の促進 |
| 咳嗽（症状） | 呼吸状態の観察、体位ドレナージ、吸引の準備 |
| 予防接種歴（情報） | 状態安定後、問診票や母子健康手帳で確認 |

看護過程ポイント: アセスメントでは、呼吸の「視診・聴診・触診」 を迅速に行い、看護診断としては「非効果的気道クリアランス (Ineffective Airway Clearance)」「ガス交換障害 (Impaired Gas Exchange)」「非効果的呼吸パターン (Ineffective Breathing Pattern)」が優先的に挙げられます。計画・実施では、酸素投与の準備、喀痰吸引、医師への報告基準（SBAR：Situation, Background, Assessment, Recommendation）を明確にします。

暗記のコツ: 小児の呼吸状態を評価する際は「キョロキョロ・シーソー・鼻・陥没」と覚えましょう。「キョロキョロ（落ち着きがない、ぐったり）」「シーソー（シーソー呼吸）」「鼻（鼻翼呼吸）」「陥没（陥没呼吸）」の4つがそろったら危険信号です！

国試頻出ポイント: このテーマは、状況設定問題（事例問題）の導入部としてよく出題されます。「患児が不機嫌でミルクを飲まない」→「喘鳴が聞こえる」→「呼吸数が増加」→「SpO2が低下」という流れで、看護師の最初の行動（観察と報告）を問う問題が頻出です。

出題パターン注意！: 単純な知識問題から、「医師に何を報告するか（SBAR）」「看護師が最初に準備する物品は何か（酸素、吸引、BVM）」といった実践的な状況設定問題への発展がよく見られます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは小児科病棟の看護師です。夜勤中、5歳の男児（肺炎で入院中）が、突然「息が苦しい」と訴え、不機嫌になり、啼泣（泣き叫ぶ）し始めました。SpO2モニターは90%まで低下し、顔色は不良、鼻翼呼吸と肋間陥没が認められます。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ ①まずはコールし、応援を要請します。②同時に、酸素投与を開始（鼻カニューレ 2L/minまたは酸素マスク 5L/min）、③吸引の準備、④医師にSBARで報告（S：SpO2低下・呼吸困難、B：肺炎、A：SpO2 90%、鼻翼呼吸あり、R：酸素投与開始、胸部エックス線撮影と動脈血液ガス分析の検討依頼）、⑤医師の指示を受けて、必要であれば用手的人工換気（BVM）を準備します。保護者には「今、酸素を増やして、お医者さんを呼んでいます。一緒に落ち着かせましょう」と声をかけ、不安を軽減します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 小児の酸素投与では、酸素濃度が高すぎると未熟児網膜症（新生児）や酸素中毒のリスクがありますが、急性期の蘇生ではSpO2を94-98%目標にしっかり酸素を投与します。また、吸引の際は、吸引圧（80-100 mmHg程度）に注意し、粘膜損傷を防ぎます。SpO2 90%未満の持続は、呼吸不全の危険信号です！

看護プロトコル: 観察項目：意識レベル（JCS/GCS）、呼吸数、呼吸パターン、SpO2、皮膚色、咳嗽の程度、喀痰の性状・量、胸部の聴診所見。報告基準：SpO2 93%未満、呼吸数40回/分以上または20回/分未満、陥没呼吸や呻吟の出現、意識レベルの低下。

先輩看護師の一言: 「小児は『サイレント・ヒポキシア（無症状の低酸素血症）』になりやすいと言われています。泣き止んで静かになっても、必ず呼吸数とSpO2を確認してください！静かになった＝良くなったとは限りません。むしろ『疲れて呼吸できなくなっている』サインかもしれません。現場では、『いつもと違う』という直感を大切に、躊躇せず先輩や医師を呼んでくださいね！」

## 重要概念

- **水泡音 (Crackles/Rhonchi)** — 肺胞や細気管支に分泌物（痰や液体）が貯留した際に聴かれる断続性ラ音。肺炎の主要な聴診所見の一つ。
- **頻呼吸** — 呼吸数が年齢相当の基準値を超えて増加した状態。小児では発熱や呼吸器疾患の重要な兆候。
- **陥没呼吸** — 呼吸時に肋間や鎖骨上窩などが陥没する現象。呼吸補助筋を使用している徴候で、呼吸困難の重症度評価に用いる。
- **鼻翼呼吸 (Nasal Flaring)** — 呼吸に伴い鼻の穴を広げる動作。小児が呼吸困難時に見せる努力呼吸の一つ。
- **経皮的動脈血酸素飽和度** — パルスオキシメーターで非侵襲的に測定される動脈血酸素飽和度。正常値は一般的に95%以上だが、小児では呼吸状態の変化を鋭敏に反映する。

## 同じテーマの問題

- [生後6か月の乳児が、38.5℃の発熱と喘鳴、鼻翼呼吸を認め、RSウイルス (RSV) 感染症と診断された。入院時の看護で優先度が最も高い観察項目はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369797)
- [3歳の幼児が、誤ってタバコを食べてしまったため救急外来を受診した。母親が「子どもがタバコを口に入れているのを見つけ、すぐに口から出させました」と話す。看護師の対応として最も適切なの…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369798)
- [生後2か月の乳児に、3日間続く39℃の発熱と機嫌不良がみられる。哺乳は普段の半分程度で、泣き方がいつもと違うと母親が訴えている。この乳児に対して看護師が最初に行うべき観察はどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369799)
- [5歳の男児が、アセトン血性嘔吐症 (自家中毒) で入院した。現在、嘔吐は続いており、ぐったりしている。看護師の対応で最も優先されるのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369800)
- [7歳の女児が、急性扁桃炎による高熱 (39.5℃) と咽頭痛のため入院した。水分摂取が十分にできず、尿量が減少している。この女児の看護計画として最も適切なのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369801)
- [生後8か月の乳児が、気管支炎のため入院した。パルスオキシメータで経皮的動脈血酸素飽和度 (SpO2) が92%を示している。看護師の対応として最も適切なのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369802)
- [2歳の幼児が、熱性けいれんのため救急外来に搬送された。来院時、けいれんは停止しており、意識は清明である。体温は38.8℃である。この幼児の母親に対する看護師の説明として最も適切なの…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369803)
- [4歳の男児が、急性胃腸炎による嘔吐と下痢のため入院した。体重は入院前より5%減少している。看護師が行うべき脱水のアセスメント項目として適切でないのはどれか。](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369804)

---

More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_