# 14歳の女児が思春期やせ症（神経性やせ症）で入院した。入院後、体重増加を目的とした食事療法が開始されたが、女児は「太りたくない」と食事を拒否し、看護師に対して攻撃的な態度をとることがある。この女児の行動を最も適切に説明するのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369773  
> language: ja  
> subject: 病気や入院が小児と家族に与える影響とその看護

## 問題

14歳の女児が思春期やせ症（神経性やせ症）で入院した。入院後、体重増加を目的とした食事療法が開始されたが、女児は「太りたくない」と食事を拒否し、看護師に対して攻撃的な態度をとることがある。この女児の行動を最も適切に説明するのはどれか。

## 選択肢

1. 過剰適応による反動形成
2. 病気の受容過程における怒りの段階
3. 退行による依存行動
4. 親からの分離に対する抵抗
5. 自己決定権の主張 **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

思春期の子どもは自我同一性の確立過程にあり、自己決定や自律性を強く求める。入院による制限や治療方針の押し付けは、この欲求と衝突し、攻撃的な態度や拒否として現れる。これは単なる病気の受容の問題ではなく、発達課題に基づく自己決定権の主張である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、思春期やせ症（神経性やせ症: Anorexia Nervosa）の入院治療において、患者である14歳の女児が示す「食事拒否」と「攻撃的な態度」を、発達段階と心理学的な観点から最も適切に説明するものを問うています。思春期の子どもはエリクソン（Erikson）の発達課題である「自我同一性（Identity）の確立」の過程にあります。この時期、自己決定（Self-Determination）や自律性（Autonomy）を強く求めることが発達上の特徴です。入院という環境は、規則や治療方針が一方的に決定されるため、患者の自己決定権を制限しやすく、この発達上の欲求と衝突します。女児の「太りたくない」という主張や攻撃性は、最重要！単なる症状の否定ではなく、治療という圧力に対して自分の意思を守ろうとする「自己決定権の主張（Assertion of Autonomy）」として理解する必要があります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
⑤の「自己決定権の主張」が正解です。思春期やせ症（Anorexia Nervosa）の患者は、自己のコントロール感を喪失することへの強い不安を持ち、体重や食事という「自分でコントロールできる領域」に固執する傾向があります。入院による体重増加を目的とした治療は、患者にとって最後の砦である自己コントロールを脅かすものと捉えられます。そのため、攻撃的な態度で抵抗し、「自分の身体は自分で決める」という自己決定権を主張していると考えられます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
① 反動形成（Reaction Formation）は、無意識に受け入れがたい欲求や感情を、それとは反対の態度や行動で表現する防衛機制です。例えば、嫌いな人に過剰に親切にするなどが該当します。この問題の行動（食事拒否や攻撃性）は、反動形成とは逆の、欲求の直接的な表出に近いものです。混同注意！
② 病気の受容過程における怒りの段階は、一般的に患者が自分の病気の事実を受け入れる過程で見られる反応です。しかし、思春期やせ症（Anorexia Nervosa）の患者は、自身の体型認識（Body Image）の歪みから「自分は病気ではない」と認識していることが多く、一般的な受容過程を経ていません。
③ 退行（Regression）は、ストレス状況下でより幼い時期の行動パターンに戻る防衛機制です。依存行動も退行の一種ですが、この女児の行動は依存（Dependence）ではなく、むしろ自立や自律性を主張する反抗（Rebellion）です。
④ 親からの分離に対する抵抗は、分離不安（Separation Anxiety）などに関連する概念で、より幼い児童期の発達課題です。14歳の思春期の課題は、むしろ親からの心理的な分離と自立であり、それに対する抵抗ではなく、治療者への反抗として現れています。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
- 思春期やせ症（神経性やせ症: Anorexia Nervosa）の病態では、ボディイメージの障害と肥満への強い恐怖が中核にあります。治療では、栄養状態の回復と心理療法が併用され、患者の主体性を尊重しながら治療契約を結ぶことが重要です。
- エリクソンの発達段階では、青年期（12～20歳）の課題は「自我同一性 vs 同一性拡散」です。この時期に自己決定権を尊重されないことは、同一性の確立を阻害し、治療への抵抗を強めます。

概念整理: 思春期やせ症（Anorexia Nervosa）の患者の治療拒否は、病識の欠如や肥満恐怖に加え、発達課題（自我同一性の確立）に基づく自己決定権の主張として理解する。

一目で比較！

| 概念 | 思春期やせ症の食事拒否 | 一般的な患者の治療拒否 |
| --- | --- | --- |
| 主な動機 | 自己コントロール感の保持・肥満恐怖 | 病気の受容困難・恐怖・痛み |
| 発達的背景 | 自我同一性確立の課題と密接に関連 | 発達段階による差はあるが普遍的 |
| 看護介入の基本 | 患者の主体性を尊重した治療契約の締結 | 受容と共感、情報提供による理解促進 |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 患者の年齢（14歳）と発達段階（青年期前期）を考慮する。食事拒否の背景にある心理（自己コントロール欲求）をアセスメントする。**看護診断**: 非効果的健康維持（Ineffective Health Maintenance） または 非効果的コーピング（Ineffective Coping）。**計画**: 患者と話し合い、目標体重や食事量を一緒に決める契約療法を導入する。**実施**: 患者の意思を尊重しつつ、治療の必要性を根気強く説明する。攻撃的な態度に対しては、共感的な態度で対応する。**評価**: 食事量の増加だけでなく、患者の主体性や治療への協力姿勢の変化も評価する。

暗記のコツ: 「思春期やせ症の患者の食事拒否＝『わがまま』ではなく『私の人生は私が決める！』という発達課題に基づく自己決定権の主張」と覚えましょう。エリクソンの「自我同一性」と結びつけることで、理解が深まります。

国試頻出ポイント: 思春期やせ症（Anorexia Nervosa）は、小児看護学または精神看護学の領域で頻出です。病態（体重減少、無月経、ボディイメージ障害）に加え、治療における患者の心理と看護の関わり方がよく問われます。特に、患者の主体性を尊重した「契約療法（契約による管理）」は重要な看護介入です。

出題パターン注意！: 単純な知識問題に加え、「患者が『点滴を外せ』と騒いでいる場面」や「体重測定を拒否する場面」などの状況設定問題（事例問題）で、看護師の最も適切な対応を問う形式で出題されることがあります。その際も、発達課題と自己決定権の尊重という視点が鍵になります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
14歳女児、Aさん。身長158cm、体重38kg（標準体重の-20%以下）。思春期やせ症（Anorexia Nervosa）の診断で小児科病棟に入院。主治医から「1週間で1kgの体重増加」を目標とした食事療法が開始されました。しかし、Aさんは「こんなに食べられない」「太ったらどうしてくれるの」と看護師に怒りをぶつけ、出された食事に手をつけません。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
1. **観察**: Aさんの言動（怒り、不安、恐怖）、バイタルサイン、栄養状態（体重、血清アルブミン値など）を観察する。
2. **アセスメント**: Aさんの拒否は、治療による自己コントロール感の喪失への恐怖からくる自己決定権の主張とアセスメントする。単なる協力不足ではない。
3. **報告**: 医師や看護チームにAさんの心理状態と拒否の背景を報告し、対応方針を共有する（SBAR: Situation: Aさんが食事拒否と攻撃的言動を示している。Background: 思春期やせ症、発達段階を考慮。Assessment: 自己決定権の主張である可能性。Recommendation: 契約療法の導入を提案）。
4. **介入**: Aさんと個別に面談し、「食事を食べることの辛さ」に共感を示す。その上で、「一緒に目標を決めないか？」と提案し、Aさん自身が納得できる食事量や目標体重を設定する契約療法（Contingency Management）を開始する。例えば、「今週は毎食、おかずを半分食べられたら、週末に好きなDVDを観る時間を作ろう」など。
5. **評価**: 毎日の食事摂取量、体重変化、Aさんの感情の変化（攻撃性が減少したか、自発的に食事を摂ろうとするか）を評価する。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
- 最重要！ 体重減少が進行すると、徐脈、低血圧、低体温、電解質異常（特に低カリウム血症: Hypokalemia）などの身体合併症を来し、致死的となる可能性がある。バイタルサインと心電図モニタリングは必須。
- 患者の自己決定権を尊重するとはいえ、生命の危機がある場合は、強制入院や経管栄養などの治療的介入も医療者の責任として検討する必要がある。
- スタッフ間で統一した対応をとる。Aさんの前で意見が割れたり、一人の看護師が特別に甘い対応をしたりすると、患者の治療に対する認識が混乱する。

看護プロトコル: **観察項目**: 毎日の体重測定（同条件）、食事摂取量の記録、バイタルサイン（特に心拍数、血圧、体温）、排泄状態、皮膚状態、爪や毛髪の状態。 **報告基準（SBAR）**: 体重減少が続く、徐脈（

## 重要概念

- **思春期やせ症** — 摂食障害の一種で、極度の体重減少と肥満への強い恐怖、ボディイメージの障害を特徴とする。多くは思春期の女性に発症する。
- **自我同一性** — エリクソンが提唱した発達課題で、青年期に「自分は何者か」を確立する感覚のこと。この確立が妨げられると同一性拡散に陥る。
- **自己決定権** — 自分自身の人生や身体に関わることについて、他者から強制されずに自ら選択し決定する権利。患者の自律性を尊重する看護の基本原則の一つ。
- **契約療法** — 患者と医療者が話し合い、目標とする行動（食事摂取など）とそれに対する報酬を明確にした契約を結ぶ行動療法の一つ。患者の主体性を尊重する。
- **ボディイメージ** — 自分自身の身体の大きさや形に対する主観的なイメージや認識。思春期やせ症では、実際よりも自分を太っていると認識する歪みが見られる。

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