# 3歳の男児が肺炎で初めて入院した。母親は付き添いを希望しているが、自宅に2歳の弟がいるため、夜間は面会ができない状況である。入院3日目、男児は看護師に対して「ママは？」と繰り返し尋ね、泣き叫ぶことが多くなった。この男児の状態として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369766  
> language: ja  
> subject: 病気や入院が小児と家族に与える影響とその看護

## 問題

3歳の男児が肺炎で初めて入院した。母親は付き添いを希望しているが、自宅に2歳の弟がいるため、夜間は面会ができない状況である。入院3日目、男児は看護師に対して「ママは？」と繰り返し尋ね、泣き叫ぶことが多くなった。この男児の状態として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 抑うつ
2. 退行
3. 分離不安 **✔ 正解**
4. 愛着障害
5. 適応障害

**正解: 3**

## 解説

幼児期後期（1～3歳）は分離不安が最も強く現れる時期であり、特に母親との分離が生じる入院環境では、泣き叫ぶ、母親を探すなどの反応が典型的にみられる。退行は既に獲得した発達段階が退行することであり、本例では主症状として最も適切ではない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、小児看護学 (Pediatric Nursing) における 入院が幼児に与える心理的影響 を問うています。特に、3歳という発達段階と、母親との分離によって生じる典型的な反応を理解することが鍵です。幼児期（1～3歳）は、特定の養育者（主に母親）との間に愛着 (Attachment) が形成される重要な時期であり、その対象と離れることへの強い不安である 分離不安 (Separation Anxiety) がピークに達します。この男児の「ママは？」と繰り返し尋ね泣き叫ぶ行動は、まさにこの分離不安の典型的な現れです。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 正解は **③ 分離不安** です。幼児期後期（1～3歳）は、発達的に「分離個体化」の過程にあり、母親と離れることへの恐怖が最も強い時期です。初めての入院という非日常的な環境で、見慣れない人（看護師）や刺激に囲まれ、さらに夜間は母親の面会が得られないことで、この不安は増強します。泣き叫び、母親を探し続ける行動は、分離不安の表出として極めて自然な反応です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！
- ① 抑うつ (Depression): 抑うつは、悲しみや興味の喪失、無気力などの状態を指します。本例では「泣き叫ぶ」「ママを探す」という行動が前面に出ており、抑うつによる無気力や引きこもりとは異なります。抑うつは、分離不安が長引き、解決されなかった後に出現する可能性がある段階的な反応です。
- ② 退行 (Regression): 退行は、すでに獲得していた発達段階（例えば、自分で食事ができた、おむつが外れていたなど）が、ストレスによって一時的に未熟な段階に戻ることを指します。問題文には「退行」を示す具体的な行動（おねしょ、指しゃぶり、ことばの後退など）の記載がなく、「泣き叫ぶ」という分離不安の直接的表現が主症状です。
- ④ 愛着障害 (Attachment Disorder): 愛着障害は、虐待やネグレクトなど、養育者との安定した愛着関係が形成されなかった結果生じる、対人関係の著しい困難を指す診断名です。本例は「初めての入院」という環境変化に対する反応であり、慢性的な愛着の問題ではありません。
- ⑤ 適応障害 (Adjustment Disorder): 適応障害は、明確なストレス因子（ここでは入院）に対して、そのストレスの大きさに比して不釣り合いな苦痛や機能障害が生じる状態です。本例の「泣き叫ぶ」という行動は、幼児にとっての入院というストレスに対する反応として「不釣り合い」とは言えず、発達段階に応じた予期される反応です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
- 入院が子どもに与える影響：特に幼児期は「母親からの分離」と「見知らぬ環境への恐怖」が最大のストレス要因です。看護師は、プレパレーション（準備的説明）や母親の付き添い・面会の調整、タオルケットやおもちゃなど家庭から馴染みのある物を持ち込むことで、子どもの不安を軽減する看護介入が重要です。
- 発達段階と反応の違い：乳児期（0～1歳）は身体的ケアの中断や感覚刺激の変化への反応、幼児期（1～3歳）は分離不安、学童期（6～12歳）は学業や友達との交流の中断への不安や無力感、思春期（13歳以上）はボディイメージの変化や自律性の喪失への脅威が主なストレス要因となります。

概念整理: 幼児期（1～3歳）の入院ストレス反応の中心は **分離不安 (Separation Anxiety)**。泣き叫び、母親を探す、固執的に尋ねるなどの行動で表出される。一方、**退行 (Regression)** は、すでに獲得した能力（排泄、食事、言語など）が未熟な段階に戻ることで、ストレスへの適応反応として後から出現することもあるが、本例では主症状ではない。

一目で比較！:

| 概念 | 定義 | 主な症状 | 原因 |
| --- | --- | --- | --- |
| 分離不安 | 愛着対象（主に母親）との分離への恐怖・不安 | 泣き叫ぶ、追いかける、母親を探す | 入院・入園など、初めての分離体験 |
| 退行 | 発達段階の未熟なレベルへの一時的な後退 | おねしょ、指しゃぶり、ことばの赤ちゃん返り | ストレスへの防衛機制の一種 |
| 愛着障害 | 安定した愛着関係の形成不全による対人関係の障害 | 無差別な親しみやすさ、または極度の引きこもり | 虐待・ネグレクトなどの養育環境の問題 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: 患児の発達段階（3歳=幼児期後期）、入院環境、母親の面会状況、患児の行動観察（泣き方、探索行動、遊びの様子）。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「不安（分離不安に関連した） Anxiety」 または 「対処メカニズムの非効果的発揮 Ineffective Coping」。
- **計画・介入**: ① 母親の面会を最大限調整する（時間を決めて電話やビデオ通話を活用）。② 子どもにとって安心できる環境を整える（愛着のあるタオルケット・おもちゃの持参）。③ プレパレーションを行い、処置や生活の見通しが持てるようにする。④ 看護師が一貫して関わり、信頼関係を構築する。
- **評価**: 泣き叫ぶ頻度の減少、母親との面会後に落ち着く時間の増加、看護師への笑顔や遊びの誘いに応じるなどの行動の変化。

暗記のコツ: 幼児期の心理社会的発達理論（エリクソン: 自律性 vs 恥・疑惑）と、ボウルビィの愛着理論を結びつけて覚えましょう。「3歳児の入院＝分離不安」とセットでイメージすることが国試突破の鍵です。

国試頻出ポイント: 小児看護学の頻出テーマです。特に「幼児期の入院で最も注意すべきストレス反応は何か」という形で出題されます。事例問題で「母親と離れて泣き叫ぶ」と出てきたら、まず **分離不安** を疑い、次にその後の経過で「おねしょが始まった」などの情報が追加されたら **退行** も考慮する、という流れで考えましょう。

出題パターン注意！: 単純な知識問題（「幼児期の入院で最もみられる反応は？」）から、事例問題（「この患児の状態をアセスメントし、優先する看護計画はどれか？」）へと発展します。また、「退行」と「分離不安」を区別させる問題や、適切な看護介入（母親の面会調整、プレパレーションなど）を選ばせる問題も頻出です。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 「3歳男児、肺炎で入院3日目。日中は母親が付き添っているが、夜間は自宅の弟の世話のため面会不可。日勤帯は比較的落ち着いているが、夕方以降になると『ママ、ママ』と泣き叫び、ナースコールを頻回に押すようになった。夜勤の看護師が『お母さんは明日の朝来るよ』と説明しても泣き止まず、処置やバイタルサイン測定に協力が得られない。」
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察・アセスメント**: 患児のバイタルサイン、泣き方の強度と持続時間、夜間の睡眠状態、日中母親と過ごした後の様子、自宅から持参した物（ぬいぐるみ、タオルケット）の有無を確認。
2. **報告・相談**: 夜勤リーダーや看護師長に状況を報告。可能であれば、母親に電話連絡し、寝る前に一言子どもと電話で話せるよう調整を依頼。医師に、夜間の鎮静や睡眠薬の必要性について相談（必要最小限に留める）。
3. **介入**: 最重要！ ① 母親の声を録音したメッセージや、ビデオ通話が可能であれば短時間の通話を設定。② 子どもの好きな絵本を読み聞かせる、または音楽をかけるなど気をそらす。③ 「お母さんは朝になったら来るよ。一緒に朝ごはんを食べようね」と、具体的な時間の見通しを優しく繰り返し伝える。④ タオルケットやぬいぐるみを抱かせ、安心感を与える。
4. **評価**: 介入後、泣き叫ぶ時間が短縮したか、眠りにつくことができたか、翌朝の母親の面会時の様子を観察し、介入の効果を評価する。

看護プロトコル:
- **観察項目**: バイタルサイン、泣き方の持続時間、睡眠時間、夜間の覚醒回数、母親との電話後の反応、食事摂取量。
- **報告基準（SBAR）**: **S**ituation: 「3歳の肺炎患児、夜間に分離不安が強く、泣き叫びが30分以上続いています。」 **B**ackground: 「日中は母親が付き添っていますが、夜間は面会不可です。」 **A**ssessment: 「分離不安による泣き叫びで、睡眠がとれず、安静が保てていません。酸素投与中で、SpO2が一時的に92%まで低下しました。」 **R**ecommendation: 「母親への電話連絡の調整と、必要に応じて医師の指示による鎮静の検討をお願いします。」
- **記録のポイント**: 行動観察（泣き叫びの時間、頻度）、介入内容（電話、遊び、声かけ）、患児の反応、母親への連絡内容と調整状況を具体的に記録する。

先輩看護師の一言: 「小児病棟で働く看護師は、子どもの“SOSサイン”を見逃さないことが命です。この症例のように『ママを呼ぶ』は、発達段階に応じた正常な反応。大事なのは、『泣き止ませること』ではなく、『子どもの不安に寄り添い、安心できる環境を整えること』。母親の協力を得られるよう、病棟全体でサポートする体制を作りましょう。国試でも、『なぜこの行動が起きるのか』という発達心理の視点を持って解くことが、正解への近道です！」

## 重要概念

- **分離不安** — 愛着対象（主に養育者）との分離に対して示す強い不安・苦痛。幼児期（1～3歳）にピークを迎え、入院などで顕著に出現する。
- **退行** — ストレス状況下で、すでに獲得した発達段階が未熟な段階に一時的に戻る防衛機制。例：おねしょ、指しゃぶり。
- **愛着** — 特定の養育者との間に形成される情緒的な絆。安定した愛着は子どもの安全感と健全な発達の基盤となる。
- **プレパレーション** — 子どもの発達段階に応じて、検査や処置、入院生活について事前に説明し、心理的準備を支援すること。
- **小児の入院ストレス** — 子どもが入院によって経験する心理的・社会的ストレス。発達段階によって主なストレス要因が異なる（幼児期：分離不安、学童期：自律性の喪失など）。

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