# 14歳の男児が思春期やせ症（神経性無食欲症）で入院中である。身長165cm、体重35kg、BMI12.9。男児は「自分は太っている。もっと痩せなければならない」と主張し、食事を拒否している。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369760  
> language: ja  
> subject: 病気や入院が小児と家族に与える影響とその看護

## 問題

14歳の男児が思春期やせ症（神経性無食欲症）で入院中である。身長165cm、体重35kg、BMI12.9。男児は「自分は太っている。もっと痩せなければならない」と主張し、食事を拒否している。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 「このままでは命に関わる」と警告し、食事の重要性を理解させる。
2. 両親に食事の管理を任せる。
3. 経管栄養を強制的に開始するよう医師に提案する。
4. 男児の意思を尊重し、食事を強要しない。
5. 男児の体型へのこだわりを受け止めつつ、治療の必要性を説明する。 **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

思春期やせ症の治療では、生命の危険がある一方で、患者の意思を無視した強制的な治療は倫理的に問題がある。まずは患者の認知の歪み（ボディイメージの障害）を受け止め、ラポールを形成しながら、治療の必要性を根気強く説明することが重要である。患者の主体性を尊重しつつ、生命を守るという倫理的ジレンマに対応する必要がある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、神経性無食欲症 (Anorexia Nervosa)の治療における治療的コミュニケーションと倫理的ジレンマを問うています。思春期やせ症の患者は、肥満への強い恐怖とボディイメージの障害により、自己の痩せを認識できません。生命の危険がある一方で、患者の意思を無視した強制的な治療は、患者の尊厳を損ない、治療関係を破壊する可能性があります。看護師の役割は、まず患者の認知や感情を受容 (Acceptance)し、信頼関係（ラポール）を構築した上で、根気強く治療の必要性を説明することです。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、思春期やせ症（神経性無食欲症）の患者への看護対応です。患者はボディイメージの歪みを持ち、低体重にもかかわらず「自分は太っている」と確信しています。治療の基本は、栄養状態の回復と心理療法であり、強制的な介入は患者の反発を招き、治療の継続を困難にします。まずは患者の主張を受け止め、治療的関係を築くことが優先されます。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ ⑤「男児の体型へのこだわりを受け止めつつ、治療の必要性を説明する」が最も適切です。患者の認知の歪みを否定せずに受け止めることで、患者は「自分の気持ちを理解してくれている」と感じ、看護師への信頼感が生まれます。その上で「低体重が健康に及ぼすリスク」や「治療のメリット」を説明することで、患者が自らの意思で治療を受け入れる可能性が高まります。これは、患者の主体性を尊重するアドボカシー (Advocacy)と生命保護のバランスを取る看護実践です。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①「『このままでは命に関わる』と警告する」: 混同注意！ 警告は患者に恐怖を与え、反発や拒絶を強める可能性があります。治療的コミュニケーションでは、脅迫ではなく共感と説得が基本です。
- ②「両親に食事の管理を任せる」: 両親も混乱や無力感を抱えており、単独での管理は家族関係の悪化を招く可能性があります。看護チームが中心となり、家族を支援する必要があります。
- ③「経管栄養を強制的に開始するよう医師に提案する」: 生命の危機がある場合（例：高度な低栄養、不整脈）には必要ですが、まずは心理的アプローチを優先すべきです。強制は治療抵抗性を高めます。
- ④「男児の意思を尊重し、食事を強要しない」: 患者の意思を尊重することは重要ですが、生命の危険がある場合には、患者の意思のみに従うことは倫理的ジレンマ (Ethical Dilemma)を引き起こします。患者の安全を守るために、治療の必要性を伝え続ける責任があります。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 摂食障害には、神経性無食欲症（AN）と神経性過食症（Bulimia Nervosa）があります。ANでは、著しい低体重（BMI 17.5未満）と肥満恐怖が特徴です。治療には、栄養療法、認知行動療法（CBT）、家族療法（特に思春期例ではMaudsley family-based treatment）が用いられます。生命の危険がある場合（BMI 13未満、電解質異常、徐脈）には、強制的な入院治療や経管栄養も検討されますが、まずは患者の同意を得るための心理的介入が優先されます。

概念整理: 神経性無食欲症 (Anorexia Nervosa)は、著しい体重減少（低体重）、肥満への強い恐怖、ボディイメージの障害を特徴とする摂食障害です。思春期の女子に多いが、男子にも発症します。治療の基本は、患者の主体性を尊重しながら、栄養状態の回復を図ることです。強制的な治療は最後の手段であり、まずは患者との信頼関係構築が不可欠です。

一目で比較！:

| 疾患 | 体重 | 行動特徴 | 治療の優先順位 |
| --- | --- | --- | --- |
| 神経性無食欲症 (AN) | 著明な低体重 (BMI < 17.5) | 食事制限、過度な運動、自己誘発嘔吐 | 1. 生命維持 2. 栄養回復 3. 心理療法（患者の意思尊重） |
| 神経性過食症 (BN) | 正常体重または肥満傾向 | むちゃ食いと代償行動（嘔吐、下剤乱用） | 1. 代償行動の停止 2. 認知行動療法 3. 栄養指導 |

看護過程ポイント:
- **アセスメント**: BMI、体重変化、食事摂取状況、ボディイメージ、家族関係、合併症（電解質異常、徐脈、低血圧、骨粗鬆症）を評価する。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 栄養摂取量の減少（Imbalanced nutrition: less than body requirements）、非効果的健康維持（Ineffective health maintenance）、非効果的対処（Ineffective coping）。
- **計画と実施**: 患者の気持ちを傾聴し、治療契約を結ぶ（例：体重増加目標を患者と相談）。食事時間はリラックスした雰囲気で、食事後にトイレに行くのを監視（嘔吐防止）。必要時、経管栄養や輸液を検討。
- **評価**: 体重増加率、患者の治療への協力度、ボディイメージの変化。

暗記のコツ: 「思春期やせ症の対応は『受け止めてから説明』が鉄則！『否定しない』『脅さない』『急がない』の3ないルールを覚えましょう。」

国試頻出ポイント: 摂食障害の看護では、治療的コミュニケーションと倫理的判断が頻出です。特に「患者の意思と生命保護のジレンマ」は事例問題でよく問われます。また、合併症（低カリウム血症、不整脈、骨粗鬆症）とその看護も重要です。

出題パターン注意！: 「患者の『太った』という訴えに対して、看護師の最も適切な返答はどれか」というコミュニケーション問題や、「BMIが12の患者の看護で優先すべきことはどれか」という身体管理の問題が出題されます。両方のパターンを押さえておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 16歳の女子高生が神経性無食欲症 (Anorexia Nervosa)で小児科病棟に入院。BMI 14.2。体重増加のために食事療法が開始されたが、患者は「野菜しか食べられない。油は太るから嫌」と拒否。看護師が「どうしてそんなに痩せたいの？」と尋ねると、患者は「少しでも太ると友達に笑われる」と涙ながらに語った。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まずは患者の不安や恐怖を傾聴し、「痩せたい気持ちはわかるよ。でも、今の体重は体に危険が出る可能性があるんだ」と、ボディイメージへの共感と医学的リスクを同時に伝える。食事は、患者が受け入れやすい少量から始め、徐々にカロリーを上げていく。医師や栄養士、臨床心理士と連携し、一貫した対応をする。夜間の嘔吐防止のためにトイレの監視も必要。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 低カリウム血症 (Hypokalemia)による不整脈に注意。食事後のリフィーディング症候群 (Refeeding Syndrome)のリスクがあるため、栄養開始時は慎重にモニタリングする（電解質、心電図）。また、患者が隠れて嘔吐や下剤使用をしていないか観察する。

看護プロトコル: 入院時のプロトコルでは、体重測定は毎日同じ条件（朝、排尿後、同じ服装）で行う。食事は、栄養士と相談したメニューを提供し、患者の好みも可能な範囲で取り入れる。患者が食事を残した場合も、叱責せずに「今日はこれだけ食べられたね。明日はもう少し増やしてみようか」と肯定的にフィードバックする。両親には、病気の理解と家庭での対応方法を指導する。

先輩看護師の一言: 「摂食障害の患者さんは、『食べること』がものすごく怖いんです。『なんで食べないの！』と怒りたくなる時もあるけど、まずはその恐怖を受け止めて。『一緒に少しずつ乗り越えていこう』というスタンスが、患者さんの心を開く鍵になります。そして、自分一人で抱え込まずに、チームで支援することが大事です！」

## 重要概念

- **神経性無食欲症 (Anorexia Nervosa)** — 肥満への強い恐怖とボディイメージ障害により、著しい体重減少をきたす摂食障害。
- **リフィーディング症候群 (Refeeding Syndrome)** — 長期間の飢餓後に急激な栄養投与を行うことで、電解質異常や循環不全をきたす危険な状態。
- **治療的コミュニケーション (Therapeutic Communication)** — 患者の感情や認知を理解し、共感を示しながら治療関係を構築する看護技術。
- **ボディイメージ (Body Image)** — 自己の身体に対する主観的な認識やイメージ。神経性無食欲症では歪みが生じる。
- **アドボカシー** — 患者の権利や意思を擁護し、最善の医療を受けられるように支援すること。

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