# 10歳の女児が1型糖尿病で入院している。血糖コントロールが安定し、退院に向けてインスリン自己注射の練習を始めた。女児は「注射は怖い。自分でできない」と泣いている。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369756  
> language: ja  
> subject: 病気や入院が小児と家族に与える影響とその看護

## 問題

10歳の女児が1型糖尿病で入院している。血糖コントロールが安定し、退院に向けてインスリン自己注射の練習を始めた。女児は「注射は怖い。自分でできない」と泣いている。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 女児の恐怖感を受け止め、インスリン注射の必要性を一緒に考える。 **✔ 正解**
2. 「練習すれば必ずできるようになるから頑張ろう」と励ます。
3. 退院を延期し、練習期間を延ばすよう医師に提案する。
4. 「今は無理しなくていいから、お母さんにやってもらおう」と提案する。
5. 医師に相談し、インスリンポンプの導入を検討する。

**正解: 1**

## 解説

慢性疾患を持つ子どもの自己管理においては、子どもの気持ちに寄り添いながら、治療の必要性を理解できるように支援することが重要である。恐怖感を否定せずに受け止め、なぜインスリン注射が必要なのかを一緒に考えることで、子どもの主体性を尊重した支援となる。励ますだけでは子どもの不安は解消されない。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、1型糖尿病 (Type 1 Diabetes Mellitus) を持つ学童期の子どもへの、退院支援とセルフケア確立における看護介入の優先順位を問うています。単に技術の習得を促すのではなく、慢性疾患を持つ子どもの発達段階に応じた心理的支援と主体性を尊重した看護が鍵となります。特に学童期後期（9〜12歳）の子どもは、論理的思考が発達し始める一方で、身体イメージの変化や治療への不安を強く感じる時期です。看護師は、最重要！子どもの感情（恐怖・不安）をまず受け止め、治療の必要性を子ども自身が納得できるように支援することが、長期的な自己管理の基盤となります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**:

①「女児の恐怖感を受け止め、インスリン注射の必要性を一緒に考える」が最も適切です。これは、エンパワメント (Empowerment) と患者教育の原則に基づきます。子どもの「怖い」「できない」という感情を否定せずに「そうだね、怖いよね」と共感し（受容）、その上で「でも、なぜこの注射が必要なのかな？」と問いかけることで、子ども自身が治療の意味を考え、自己決定する力を育みます。これは、慢性疾患看護における最重要な看護介入であり、子どもの自律性を尊重します。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

②「励ます」だけでは、子どもの不安や恐怖は解消されず、「できない自分はダメだ」という混同注意！劣等感 (Inferiority) を強める可能性があります。エリクソンの発達段階では、学童期は「勤勉性 vs 劣等感」の時期であり、成功体験を積ませる支援が必要ですが、まずは感情の受容が優先です。

③「退院延期」は、子どもの不安を根本的に解決するものではなく、医療者の都合による対応です。退院基準を満たしているならば、練習期間を延ばす前に、子どもの心理的サポートを優先すべきです。

④「母親に任せる」は、子どもの自己管理能力を育てる機会を奪い、依存を促進します。最終的には家族の協力も必要ですが、まずは子ども自身が主体的に取り組めるよう支援することが重要です。

⑤「インスリンポンプ導入」は、注射恐怖への対応として有効な選択肢の一つですが、この段階で即座に検討するのは時期尚早です。まずは現在の治療法（注射）への心理的支援を優先し、それでも困難な場合に次の選択肢として検討します。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**:

混同注意！ 1型糖尿病と2型糖尿病では、患者教育の焦点が異なります。1型はインスリン絶対的欠乏のため、インスリン注射の自己管理技術と低血糖・高血糖の対処法が中心です。一方、2型は生活習慣改善と内服薬が中心となります。また、小児の慢性疾患看護では、家族全体への支援 (Family-Centered Care) も不可欠です。子どもの年齢や成熟度に応じて、親と子の役割を明確にし、段階的に子どもへ自己管理を移行させていく「移行期医療 (Transitional Care)」の考え方が重要です。

概念整理: 慢性疾患を持つ子どものセルフケア支援では、**①感情の受容**（共感）→ **②知識の提供**（なぜ治療が必要か）→ **③技術の習得**（段階的な練習）→ **④自己決定の促進**（主体性の尊重）の順で介入を進めることが基本です。このプロセスは患者教育 (Patient Education) のエンパワメントモデルに基づきます。

一目で比較！:

| アプローチ | 特徴 | 適切性 |
| --- | --- | --- |
| 感情の受容＋必要性の共有 | 子どもの気持ちを認め、治療の意味を一緒に考える | 最も適切 |
| 励ましのみ | 不安を否定し、「頑張れ」とプレッシャーをかける | 不適切（劣等感を強化） |
| 退院延期 | 問題の先送り、子どもの主体性を育てない | 不適切 |
| 家族への委任 | 子どもの依存を促進、自己管理の機会を喪失 | 不適切 |

看護過程ポイント: **アセスメント**: 子どもの発達段階（学童期）、心理状態（注射への恐怖、不安の程度）、家族のサポート体制、これまでの血糖コントロール状況。**看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「非効果的健康管理 (Ineffective Health Management)」または「不安 (Anxiety)」関連因子：インスリン注射技術の未習得、治療への恐怖。**計画**: 子どもが主体的に練習に参加できる環境調整（例：人形を使った練習、成功体験を積める小さな目標設定）。**実施**: 感情の受容と傾聴、治療の必要性を子どもの言葉で説明、段階的な技術指導（例：まずは針のない練習器で、次に実際の注射器で生理食塩水を打つ練習）。**評価**: 子どもの表情や発言の変化、練習への積極性、注射技術の習得度。

暗記のコツ: 「子どもの自己管理支援の3ステップ」を覚えましょう。**①気持ちを受け止める（受容）→ ②なぜ必要か伝える（教育）→ ③一緒にやってみる（実践）**。この順番を間違えると、子どもは「分かっているけどできない」状態に陥ります。「まずはハート、次にヘッド、最後にハンド」と覚えてください。

国試頻出ポイント: 慢性疾患（特に1型糖尿病、気管支喘息、腎疾患）を持つ小児の退院指導・セルフケア支援は頻出です。特に「子どもの主体性を尊重した関わり」と「感情の受容」が正解となる選択肢は非常に多いです。また、「励ます」「親に任せる」「医師に相談」といった安易な選択肢は誤答となるパターンを覚えておきましょう。

出題パターン注意！: 単純な知識問題として「インスリン注射の手技」を問うだけでなく、状況設定問題（事例問題）として「子どもの心理状態に応じた看護師の対応」を問う形で出題されます。最近の国試では、単なる技術習得ではなく、子どもの権利 (Child's Rights) や アドボカシー (Advocacy) の視点を含めた対応が重視される傾向にあります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:

あなたは小児科病棟の看護師です。10歳の女児、Aさん（1型糖尿病）が入院中です。血糖コントロールは安定し、退院に向けてインスリン自己注射の練習を始めました。今日、看護師と一緒に練習しようとしたところ、Aさんは「注射は怖い。自分でできない」と泣き出しました。Aさんの母親は「先生が練習しなさいって言ってたでしょ！」と叱りつけています。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

最重要！ まず、Aさんと母親を別々の場所に移動させ、個別に対応します。
1. **観察**: Aさんの表情、涙の状態、身体の緊張、発言の内容。母親の表情、態度、Aさんへの対応。
2. **アセスメント**: Aさんは注射に対する強い恐怖（恐怖症）と、自分でできないことへの無力感を抱えている。母親は退院への焦りと、子どもの糖尿病管理への不安から、つい強く出てしまっている。
3. **介入（Aさんへの対応）**:
- まず、Aさんの目の高さにしゃがみ、優しく「注射が怖いんだね。そうだよね、初めてのことだもんね」と気持ちを受け止める（共感と受容）。
- 「注射はなぜ必要なのかな？」と問いかけ、Aさん自身に治療の意味を考えさせる。
- 「今日は注射器を一緒に触ってみるだけにしようか。針はまだつけないよ」と、ハードルを下げた目標を設定する（成功体験の積み上げ）。
4. **介入（母親への対応）**:
- 「お母さんも退院が近づいて、焦りや不安があると思います。お気持ちはよく分かります」とまず共感する。
- 「お子さんが自分でできるようになるためには、まず『やってみよう』と思える気持ちが大事です。今日は無理せず、できることから一緒に進めていきましょう」と説明し、協力を得る。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

- 絶対にしてはいけないこと: 泣いている子どもを無理に練習させない。恐怖を「大したことない」と否定しない。母親を叱らない（母親も支援が必要な対象であることを忘れない）。
- 重要！ インスリン注射の安全な手技（穿刺部位のローテーション、針の安全な廃棄、低血糖症状の観察）は、心理的支援と並行して、確実に指導する必要があります。
- 子どものペースを尊重し、無理強いしない。練習中に失敗しても責めず、「次はうまくいくよ」と励ます。

看護プロトコル: **観察項目**: 子どもの練習への態度、注射部位の状態（発赤・腫脹・硬結）、血糖値の推移、低血糖症状の有無。**報告基準（SBAR）**: S（状況）: 「Aさん、インスリン自己注射練習中に恐怖の訴えあり」→ B（背景）: 「1型糖尿病、10歳女児、初めての自己注射練習」→ A（アセスメント）: 「強い恐怖感があり、練習を拒否。心理的サポートが必要」→ R（提案）: 「今日は練習を中止し、明日、恐怖への対処法を一緒に考えてから再開したい」。**記録**: 介入内容、子どもの反応（発言・表情・行動）、母親の反応、今後の計画。

先輩看護師の一言: 「慢性疾患を持つ子どもへの看護で一番大事なのは、『病気』ではなく『その子』を診ることです。注射が怖いのは当たり前。その気持ちをまずは『そうだよね』と受け止めてあげてください。子どもは『この人は自分の気持ちを分かってくれる』と思った時、初めて看護師を信頼し、治療に向き合おうとします。国試でも、『患者さんの気持ちに寄り添う』という看護の基本が、正解への最短ルートですよ！」

## 重要概念

- **1型糖尿病 (Type 1 Diabetes Mellitus)** — 膵臓のβ細胞が自己免疫的に破壊されることでインスリンが絶対的に欠乏する疾患。インスリン注射が必須の治療となる。
- **エンパワメント** — 患者自身が自分の健康問題に対して知識と力を得て、主体的に管理できるよう支援する考え方。
- **学童期 (School Age)** — 6歳から12歳頃までの発達段階。エリクソンによれば「勤勉性 vs 劣等感」の時期であり、成功体験を通じて自信を育むことが重要。
- **セルフケア (Self-Care)** — 患者自身が自分の健康状態を管理し、必要なケア（インスリン注射、血糖測定など）を自ら行うこと。
- **移行期医療 (Transitional Care)** — 慢性疾患を持つ子どもが、小児医療から成人医療へ、また親による管理から自己管理へと円滑に移行できるよう支援する医療の考え方。

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