# 3歳の男児が気管支喘息の治療で入院中である。夜間に喘鳴が出現し、酸素飽和度が92%に低下した。医師は「ステロイドの点滴を開始する」と指示を出した。母親が「ステロイドは怖いです。使わないでほしい」と強く拒否した。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369754  
> language: ja  
> subject: 病気や入院が小児と家族に与える影響とその看護

## 問題

3歳の男児が気管支喘息の治療で入院中である。夜間に喘鳴が出現し、酸素飽和度が92%に低下した。医師は「ステロイドの点滴を開始する」と指示を出した。母親が「ステロイドは怖いです。使わないでほしい」と強く拒否した。看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 「ステロイドは喘息の治療に必要な薬です」と説明し、治療の必要性を理解してもらう。 **✔ 正解**
2. 母親には内緒でステロイドの点滴を開始する。
3. 母親の同意が得られないため、治療を延期する。
4. 母親の気持ちが落ち着くまで、治療を待つ。
5. 母親の希望を尊重し、ステロイド以外の治療法を医師に相談する。

**正解: 1**

## 解説

この状況では、子どもの生命に関わる緊急性が高い。ステロイドへの不安は理解しつつも、子どもの最善の利益を考慮し、治療の必要性と安全性について医学的根拠に基づいて丁寧に説明し、理解を得る努力をすることが看護師の役割である。母親の拒否をそのまま受け入れて治療を延期することは、子どもの状態を悪化させるリスクがある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、小児気管支喘息 (Bronchial Asthma)の急性増悪時における、治療に対する親の拒否（Informed Refusal）への対応を問う、医療倫理と小児看護の統合問題です。最重要！ポイントは「子どもの最善の利益 (Best Interest of the Child)」と「保護者の同意 (Parental Consent)」のバランスです。3歳児が酸素飽和度92%に低下する呼吸不全状態（SpO2 92%は緊急対応が必要な異常値）であり、ステロイド点滴は生命を救うための緊急かつ標準的な治療です。看護師は、母親の不安や恐怖（ステロイドへの誤解や副作用への懸念）をまず受け止めつつ、治療の緊急性と医学的根拠を明確に説明し、協力を得る努力をする責任があります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、小児の医療における同意能力 (Capacity to Consent) と代諾同意 (Surrogate Consent)です。3歳児には同意能力がなく、法的代理人である親（母親）が代諾者となります。しかし、親の拒否が子どもの生命に差し迫った危険を及ぼす場合、医療者は「子どもの最善の利益」を優先して対応する義務があります（児童虐待防止法や医師法の精神に基づく）。単に親の意向を尊重するだけでなく、生命の危機を回避するための介入が求められます。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 選択肢1「『ステロイドは喘息の治療に必要な薬です』と説明し、治療の必要性を理解してもらう」が最も適切です。理由: 最重要！①子どもの呼吸状態が緊急性が高く、治療延期は危険。②母親の拒否の背景（副作用への不安や誤解）をアセスメントし、その上で科学的根拠に基づく説明を行う。③母親の不安に共感しつつも、子どもの生命を守るという看護師の責務を果たす。説明のポイントは、「なぜステロイドが必要か（気道の炎症を抑え、呼吸を楽にする）」、「副作用のリスクは短期使用では極めて低いこと」、「この治療をしないと子どもがどんな危険にさらされるか」を具体的に伝えることです。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**: 混同注意！
②「母親には内緒でステロイドの点滴を開始する」: 絶対にやってはいけない対応です。これは患者（代理者）の知る権利と同意を無視した重大な倫理違反（詐欺的医療行為）であり、信頼関係を決定的に破壊します。
③「母親の同意が得られないため、治療を延期する」: 子どもの呼吸状態が悪化するリスクが高く、医学的に許容できません。生命の危機 (Life-threatening Condition) がある場合、治療延期は医療放棄に等しい行為です。
④「母親の気持ちが落ち着くまで、治療を待つ」: 時間的猶予がない状況です。待っている間に低酸素血症が進行し、脳障害や呼吸停止に至る可能性があります。
⑤「母親の希望を尊重し、ステロイド以外の治療法を医師に相談する」: 重症喘息発作の第一選択治療は全身性ステロイドです。他の治療法（β2刺激薬吸入など）は併用されますが、現時点でのステロイドの代替にはなりません。相談自体は重要ですが、それだけでは治療開始が遅れ、子どもの安全が脅かされます。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: この問題は、インフォームド・コンセント (Informed Consent) と インフォームド・リフューザル (Informed Refusal)、そして アドボカシー (Advocacy) の概念を理解しているかが鍵です。特に小児看護では、患者である子どもとその家族（親）の両方をケアの対象とし、両者の利益が衝突した場合に子どもの最善を優先する判断力が求められます。

概念整理:
この問題の核心は、**子どもの最善の利益 (Best Interest of the Child) と保護者による医療拒否 (Parental Refusal of Treatment) のジレンマ**です。治療の緊急性（生命の危機）と保護者の意向（治療への不安）の間で、看護師はアドボケイト（代弁者）として子どもの命を守る行動を選択する必要があります。

一目で比較！:

| 対応の軸 | 適切な対応 | 不適切な対応 |
| --- | --- | --- |
| 緊急性 | 治療を最優先しつつ説明 | 治療を延期・中止 |
| 倫理 | 真実を伝え同意を得る努力 | 内緒で行う・嘘をつく |
| 患者中心 | 子どもの安全を最優先 | 親の意向を無批判に受け入れる |

看護過程ポイント:
**アセスメント**: 母親のステロイド拒否の理由（情報不足か、過去のネガティブ体験か、副作用への恐怖か）、子どもの呼吸状態（呼吸数、陥没呼吸、SpO2、聴診所見）の緊急性を同時に評価する。

**看護診断**: 「非効果的健康維持 (Ineffective Health Maintenance)」または「親役割の葛藤 (Parental Role Conflict)」、そして「非効果的気道クリアランス (Ineffective Airway Clearance)」。

**計画・実施**: ①母親の不安に傾聴と共感を示す。②子どもの状態（SpO2が下がっている、呼吸が苦しそう）を具体的に伝え、緊急性を認識してもらう。③ステロイドの必要性（炎症を抑えることで呼吸が楽になる）と短期使用の安全性を説明。④可能なら医師が同席して説明する。⑤それでも同意が得られない場合、医療安全の観点から医療ソーシャルワーカーや倫理委員会の介入を検討する。

**評価**: 母親が治療の必要性を理解し、協力が得られたか。子どものSpO2が改善したか。

暗記のコツ:
「**子どもの命が最優先！親の拒否があっても、命の危険がある時は、説得と同時進行で治療を進める判断力が必要**」と覚えましょう。親の気持ちは大切ですが、それが子どもの死につながる場合は、医療者として守るべきは子どもです。

国試頻出ポイント:
このテーマは、**状況設定問題（事例問題）**で頻出です。特に「親が治療を拒否した」という場面で、「①子どもの状態の緊急性を評価する」「②親の拒否の理由をアセスメントする」「③医学的根拠に基づき説明し理解を得る」という流れが正解の王道パターンです。

出題パターン注意！:
単純な「拒否への対応」だけでなく、「インフォームド・コンセントの要件」「代諾者の範囲（親権者・未成年後見人）」「緊急時の例外（治療が遅れると生命に危険が及ぶ場合の医師の裁量権）」と絡めた応用問題が出題される可能性があります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド

- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは小児病棟の看護師です。夜勤中に、気管支喘息で入院中の3歳の男児が突然喘鳴を起こし、SpO2が92%に低下しました。医師はステロイド（メチルプレドニゾロン）の静脈内投与を指示しましたが、付き添いの母親が「この子にステロイドは使わないで。体に悪いって聞いたから」と強く拒否し、点滴の準備を始めたあなたの手を止めようとしています。子どもの呼吸は浅く速くなり、鼻翼呼吸も見られ始めました。どう対応しますか？
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察 (Observation)**: まず子どものバイタルサイン（心拍数、呼吸数、SpO2、意識レベル）と呼吸状態（陥没呼吸の有無、喘鳴の程度、チアノーゼの有無）を再確認し、緊急性を判断します。同時に母親の表情や言動から、拒否の背景（情報不足か、誤解か、過去のトラウマか）を素早く観察します。
2. **アセスメント (Assessment)**: 最重要！子どもの状態は「重症喘息発作」であり、ステロイド投与が遅れると呼吸不全に進行するリスクが極めて高いと判断します。母親の拒否は、おそらく「ステロイド＝怖い薬」という誤った情報や副作用への強い不安に基づいていると推測します。
3. **報告・連絡 (SBAR)**: すぐに医師に「**S**ituation: 3歳男児、喘息発作。SpO2 92%。**B**ackground: 母親がステロイド点滴を拒否。**A**ssessment: 呼吸状態が悪化傾向。緊急の対応が必要。**R**ecommendation: 医師からも母親への説明をお願いしたい」と報告します。
4. **介入 (Intervention)**: 母親に対して、子どものそばで優しくしかしはっきりと話します。「お母さん、ステロイドについてご心配なのですね。お気持ちはよくわかります。でも、今、◯◯くんは息をするのがとても苦しそうです。この点滴は、気管支の炎症を抑えて、息を楽にしてあげるためのお薬です。1～2日だけ使うもので、長期間使うわけではないので、大きな副作用の心配はほとんどありません。もしこのお薬を使わないと、◯◯くんの呼吸がもっと苦しくなって、命に関わる危険があります。一緒に◯◯くんを助けてください。」と、共感（Empathy）と事実（Fact）と緊急性（Urgency）を伝えます。必要であれば、医師も同席して説明します。
5. **評価 (Evaluation)**: 母親が納得したら、すぐに点滴を開始し、SpO2が改善するか経過観察します。それでも同意が得られない場合、医師と相談し、子どもの生命が危機的であれば、医師の判断で治療を優先する可能性もあります（その場合も、母親には治療の必要性を説明し続ける）。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 母親に内緒で治療を開始することは、信頼関係を崩壊させ、法的問題に発展する可能性があるため絶対に避ける。
- 母親の拒否が強い場合でも、決して感情的にならず、冷静かつ丁寧に対応する。
- 子ども自身も恐怖を感じているため、母親が落ち着かない場合は、別の看護師が子どもをケアし、母親の対応を別のスタッフが担当するなど、役割分担も考慮する。
- 可能であれば、医療ソーシャルワーカーやチャイルド・ライフ・スペシャリストの介入も検討する。

看護プロトコル:
**観察項目**: 呼吸数、SpO2、心拍数、意識レベル、呼吸補助筋の使用、喘鳴の程度（聴診）、顔色（チアノーゼ）、SpO2モニター波形。

**報告基準（SBAR）**: S: 喘息発作でSpO2低下。B: 母親が治療拒否。A: 呼吸不全のリスクあり。R: 医師からの説明依頼。

**記録のポイント**: 母親の拒否の内容（発言をそのまま記載）、看護師が行った説明内容、母親の反応、医師への報告内容と指示、治療開始の有無と経過を正確に時系列で記録する。

**家族への説明の留意点**: 医療用語は使わず、「気管支の腫れを取るお薬」「呼吸を楽にするお薬」など、母親にもわかりやすい言葉で説明する。

先輩看護師の一言:
「こういう場面、本当に心が痛むし難しいですよね。でもね、私たちが『親の言うことを聞かない看護師』と思われるのが怖くて、子どもの治療が遅れてしまったら、後悔するのは私たちじゃなくて、その子の未来なんです。親御さんの不安はしっかり受け止めつつ、『一緒に子どもの命を守ろう』というスタンスで、根気強く説明し続けることが大事です。国試でも現場でも、『誰のための医療か』を常に問いかけてくださいね！」

## 重要概念

- **アドボカシー** — 患者やその家族の意向を代弁し、権利を守るために行動すること。この事例では、母親の不安を代弁するだけでなく、子どもの生命を守るために治療の必要性を伝えることも含まれる。
- **インフォームド・リフューザル** — 患者または代諾者が、十分な説明を受けた上で、治療を拒否すること。医療者は拒否の理由を理解し、再説明や代替案の提示を行うが、生命の危機がある場合は対応が複雑になる。
- **子どもの最善の利益** — 子どもに関わる全ての決定において、子どもの福祉と発達を最優先にするという国際的な原則。親の意向よりも子どもの生命と健康が優先される根拠となる。
- **代諾同意** — 法的に同意能力がない未成年者や成年被後見人に代わり、親権者や後見人が治療に同意すること。ただし、その決定は常に本人の最善の利益に沿っていなければならない。
- **重症喘息発作** — 喘鳴、呼吸困難、SpO2低下（90%台）を認め、通常の吸入療法では改善しない状態。全身性ステロイドの投与が必要であり、治療が遅れると呼吸不全に陥る危険がある。

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