# 1歳6か月児健康診査で、発達の遅れを疑う所見はどれか。

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> language: ja  
> subject: 小児の成長と発達

## 問題

1歳6か月児健康診査で、発達の遅れを疑う所見はどれか。

## 選択肢

1. スプーンを握って食べようとする
2. 単語を3語しか話さない
3. 積み木を2つ重ねることができない
4. 指さしをしない **✔ 正解**
5. 歩行が不安定でよく転ぶ

**正解: 4**

## 解説

指さしは1歳頃から出現する重要な社会的発達の指標であり、1歳6か月で指さしがない場合は発達障害（特に自閉スペクトラム症）の可能性を考慮する。積み木を2つ重ねる、単語を数語話す、歩行が不安定、スプーンを使おうとする行為は1歳6か月の標準的な発達範囲内である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、1歳6か月児健康診査 (1-year-6-month Health Checkup)における、標準的な発達のマイルストーン（発達段階）を問うています。発達の遅れを評価するためには、各月齢で獲得すべき運動・言語・社会性の指標を正確に把握する必要があります。特に、指さし (Pointing) は、他者と興味を共有する「共同注意 (Joint Attention)」という社会性の発達の重要な指標であり、自閉スペクトラム症 (Autism Spectrum Disorder, ASD) の早期発見に極めて重要なサインです。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、1歳6か月児の正常発達 (Normal Development in 18-month-olds) の範囲を理解し、発達遅延（Developmental Delay）を疑う所見を選別できることです。1歳6か月では、粗大運動 (Gross Motor Skills)：歩行が自立し始める、微細運動 (Fine Motor Skills)：スプーンを使う、積み木を重ねる、言語 (Language)：意味のある単語を数語話す、社会性 (Social Skills)：指さし、模倣 といった能力が期待されます。

2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 正解は「**指さしをしない**」です。指さし（特に「あっち見て」と他者に伝えるための指さし）は、生後9～12か月頃から出現し、1歳6か月では確立していることが標準です。この行動が見られないことは、自閉スペクトラム症 (ASD) の最も初期の兆候の一つとされており、発達障害のスクリーニング上、要精査 (Requires Further Examination) と判断されます。

3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- 混同注意！ ①番の「スプーンを握って食べようとする」：1歳6か月では、スプーンを握って自分で食べようとする行動は 標準的な発達 (Normal Development) です。まだ上手にすくえなくても構いません。
- ②番の「単語を3語しか話さない」：1歳6か月頃の目安語彙数は 3～5語程度 (Approximately 3-5 Words) と言われており、3語は正常範囲内です。ただし、個人差が大きく、2語文が出なくても問題ありません。
- ③番の「積み木を2つ重ねることができない」：1歳6か月では 2～3個積むことができる のが目安ですが、「できないこと」だけでは即座に遅れとは判断しません（興味の有無による場合も）。しかし、この選択肢よりも「指さしをしない」の方がはるかに特異度の高い、強い警告サインです。
- ⑤番の「歩行が不安定でよく転ぶ」：1歳6か月は、歩行が可能になったばかりの段階です。転びやすく、歩容が不安定なことは正常な範囲です。

4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 混同注意！ 発達評価では、「できること」と「できないこと」の両方を評価します。特に、指さし (Pointing) と 共同注意 (Joint Attention) はASDのスクリーニングに必須です。また、1歳6か月児健康診査では、問診票 (Questionnaire)（例：J-CBCL、M-CHAT）を用いて保護者からの情報を収集することも重要です。

概念整理: 1歳6か月児の主な発達指標（覚えるべきポイント）：

| 領域 | 発達指標 |
| --- | --- |
| 運動（粗大） | 一人歩きができる、しゃがむ |
| 運動（微細） | スプーンを使う、積み木を2～3個積む、なぐり書き |
| 言語 | 意味のある単語を数語話す（バイバイ、ママなど） |
| 社会性 | 指さしをする、大人の真似をする |

一目で比較！: 最重要！ 「単語数が少ない」と「指さしをしない」の違い：
- 単語数の個人差は非常に大きい（語彙爆発の前は個人差が顕著）。
- 指さしの欠如は、**社会性・コミュニケーションの質的な問題**を示唆するため、ASDのスクリーニングにおける特異度が極めて高い。

看護過程ポイント:
- **アセスメント (Assessment)**: 発達評価は、デンバー式発達判定法 (Denver Developmental Screening Test, DDST) や KIDS乳幼児発達スケール などの標準化されたスクリーニングツールを用いる。特に、保護者への聞き取り（「お子さんは指をさして何かを教えようとしますか？」）が重要。
- **看護介入 (Nursing Intervention)**: もし指さしが確認できない場合、保護者に過度な不安を与えず、保健センター (Health Center) や 小児科専門医 (Pediatric Specialist) への相談を促す。早期発見・早期療育が予後を大きく改善する。

暗記のコツ: 「**指さし（Pointing）は心の窓（Window to the Mind）**」と覚えましょう。この行動は、乳幼児が他者に「見て！」と興味を伝えたいという社会的認知 (Social Cognition)の芽生えを示します。指さしがない＝他者と気持ちを共有しようとしない、というシグナルです。

国試頻出ポイント: 最重要！ 発達障害の早期発見は、国家試験で毎年といっていいほど出題される頻出テーマです。特に、指さし (Pointing)、共同注意 (Joint Attention)、模倣 (Imitation) の3つはASDの3つの核となる兆候として必ずセットで覚えてください。

出題パターン注意！: 単純な知識問題として「1歳6か月で指さしをしないのは発達障害の兆候」と問われるだけでなく、状況設定問題 (Case Study) として、「1歳6か月児の健康診査で、保護者から『言葉が遅い』と相談がありました。看護師の対応として適切なのはどれか」といった形で出題されます。この場合、保護者の不安に共感しつつ、客観的な発達評価と専門機関への紹介 が正解となります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 1歳6か月児健康診査のブース。お母さんが「うちの子は言葉が遅い気がして…」と不安げに来室しました。問診票を確認すると「指さしをする：いいえ」にチェックが入っています。子どもは診察室に入ってから、母親のそばから離れず、おもちゃに興味を示しません。
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察 (Observation)**: 子どもの視線がどこに向いているか、大人の指さした方向を見るか（応答的指さし）、自分から指さして何かを伝えようとするか（自発的指さし）を観察します。

2. **アセスメント (Assessment)**: 指さしの欠如に加え、視線が合いにくい、名前を呼んでも反応が乏しいなどの所見があれば、ASDの可能性が高い (High Suspicion of ASD) とアセスメントします。

3. **報告と介入 (Report & Intervention)**: 最重要！ 医師に観察所見をSBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation)で報告します。「S: 1歳6か月児、発達相談。B: 問診で指さしなし。A: ASDの可能性を考慮。R: 専門医への紹介と発達検査を検討いただきたいです。」 保護者には、「早期に専門家に見てもらうことで、お子さんに合った支援をすぐに始められますよ」とポジティブな情報を伝えます。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 保護者に「発達障害かもしれない」という情報を伝える際は、強い不安や否定的な感情を与えないように十分に配慮します。「遅れ」という表現ではなく、「お子さんの得意なことを伸ばすために、発達の専門家に見てもらいませんか？」と前向きな提案を心がけましょう。

看護プロトコル: 発達評価の観察項目：自発的指さし、応答的指さし、視線の合い方、模倣行動、名前への反応、遊びの内容（機能的な遊びか、こだわりがあるか）。記録には、保護者の訴えと実際の観察所見の両方を具体的に記載します。

先輩看護師の一言: 「健康診査は、**発達障害の早期発見の『最後の砦』**です。『まだ小さいから』『個人差だから』とスルーしてはいけません。特に、指さし（Pointing）と視線（Eye Contact）は、子どもの『言葉が出る前のコミュニケーション』の基本。このサインを見逃さず、保護者と共有し、適切な支援につなげるのが、私たち看護師の大切な役割ですよ！」

## 重要概念

- **共同注意** — 他者と興味の対象を共有する社会的コミュニケーションの基盤となる能力。指さし行動と密接に関連する。
- **自発的指さし** — 子ども自らが興味を持った対象を他者に伝えるために指をさす行動。自閉スペクトラム症では出現が遅れるか見られない。
- **応答的指さし** — 他者が指さした方向を子どもが見る行動。自発的指さしより早期に獲得される。
- **自閉スペクトラム症** — 社会的コミュニケーションの質的障害と限局的反復行動を特徴とする神経発達症群。早期発見・早期療育が重要。
- **デンバー式発達判定法** — 乳幼児の発達を個人-社会、微細運動、言語、粗大運動の4領域でスクリーニングする検査法。

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