# 一位新領照護理師正在為住院個案撰寫護理紀錄。下列哪些行為反映出正確的護理記錄方式？請選出所有適用選項。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Assignment/Delegation/Supervision > category: MOC ## 題目 一位新領照護理師正在為住院個案撰寫護理紀錄。下列哪些行為反映出正確的護理記錄方式？請選出所有適用選項。 1 迅速依時間順序記錄評估與措施，並依政策要求以日期、時間和身分識別對每項記錄進行認證 2 在班次開始時，先記錄稍後計畫執行的常規護理，以便若因緊急情況導致提供護理後無法書寫記錄時，記錄仍能保持完整 3 僅使用機構政策允許的縮寫，並避免使用禁止或易生錯誤的縮寫、符號與劑量標示 4 使用不透明修正液或膠帶覆蓋錯誤的紙本記錄，在旁重寫預期資訊，並在修改處簽上姓名縮寫，使頁面保持易讀 5 當護理人員自己的帳號反應遲緩時，使用同事的電子病歷帳號，前提是同事留在附近且在班次結束前審閱這些記錄 6 記錄有關個案為何表現出某種行為的個人結論，因為比起直接觀察，解釋性標籤能為下一個照護團隊提供更有用的背景資訊 ## 解析 護理紀錄屬於法律文件。記錄必須按時間先後順序，於提供照護後立即完成，並簽上全名、專業憑證、日期與時間，以明確責任（選項1正確）。僅能使用經安全用藥作業協會（ISMP）及聯合委員會（TJC）禁用縮寫清單所核准的縮寫；未經核准的縮寫是用藥錯誤的主因（選項3正確）。紙本病歷的錯誤修正方式為：在該條紀錄上劃一條線刪除，寫上「錯誤」並加註姓名縮寫、日期和時間——絕不可使用修正液，否則視為竄改（選項4錯誤）。護理紀錄必須在照護提供後完成，不得預先書寫（選項2錯誤）。分享電子健康紀錄密碼違反HIPAA及護理人員法，不論系統速度多慢（選項5錯誤）。紀錄必須客觀——記載觀察所得、可量測的數據，以及個案的直接引述——而非詮釋或個人意見（選項6錯誤）。 ## 深入解析 臨床判斷 病歷是法律文件。每項記錄前先以兩道濾鏡檢視: 實際發生了嗎，是否客觀? 否則不要記錄。 記憶要訣 F-A-C-T記錄法: Factual(事實) + Accurate(精確) + Complete(完整) + Timely(及時)。第五項 — 每項記錄須簽署姓名與執照。 韓 vs 美 美國認證(TJC)將未核可縮寫與共用密碼列為病人安全嚴重違規。韓國雖部分容許醫院特定縮寫，但NCLEX-RN要求嚴格遵守ISMP/TJC的Do Not Use清單與個人EHR帳號。 ## 臨床情境 臨床指引 ANA護理記錄原則與TJC Record of Care標準要求記錄為事實、精確、完整、及時，禁止留空白行、禁止事先記錄。核可格式包含SOAP、SOAPIE、DAR/FOCUS、PIE。ISMP Do Not Use清單(例: U代替units、QD、MS、末尾0)可預防10倍劑量錯誤。 考試陷阱 NCLEX常見陷阱: 使用修正液、事先記錄、共用帳號、撰寫個人意見。病歷會上法庭 — 未記錄即視為未執行，錯誤記錄反可能對護理師不利。 ## 重要概念 - **ISMP Do Not Use 清單** — 臨床記錄絕不可使用的易錯縮寫、符號、劑量寫法清單。範例: U(改用"units")、QD/QOD(改用"daily"、"every other day")、末尾0(1.0 mg → 1 mg)、缺前導0(.5 mg → 0.5 mg)。NCLEX考試提示: 含ISMP/TJC Do Not Use清單縮寫的選項即便其他內容正確仍為錯。 - **Late Entry (補記)** — 發現遺漏時補入的記錄。須清楚標示"Late entry for [日期、時間]"後寫實際內容，並另外記入補記時的日期、時間、簽名。禁止回溯日期。NCLEX考試提示: 不可插入前一項記錄中，必須另開新的Late entry。 - **FACT 記錄法** — 護理記錄四大原則縮寫 — Factual(事實)、Accurate(精確)、Complete(完整)、Timely(及時)。Factual = 觀察、引述，非解讀。Accurate = 測量值與核可縮寫。Complete = 無遺漏。Timely = 照護後立即記錄，禁止事先記錄。NCLEX考試提示: 記錄題每個選項以FACT驗證。 ## 相同主題題目 - [A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360522&lang=zh-tw) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is delegating tasks at the start of shift. W…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360523&lang=zh-tw) - [A 78-year-old male client with end-stage pancreatic cancer is enrolled in inpatient hospic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362322&lang=zh-tw) - [A nurse on a medical-surgical unit is starting a 0700 round and reviews these four assigne…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362403&lang=zh-tw) - [An RN is assigning care on a medical-surgical unit to an LPN/VN and a trained unlicensed a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362464&lang=zh-tw) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is assigning tasks to a licensed practical n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363932&lang=zh-tw) - [A charge nurse on a medical-surgical unit is making assignments for the day shift. The tea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363953&lang=zh-tw) - [A nurse manager is reviewing situations from the past week to identify potential HIPAA Pri…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364050&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_