# Một điều dưỡng mới được cấp phép đang ghi chép hồ sơ chăm sóc cho một bệnh nhân nội trú. Những hành động nào phản ánh việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng đúng? Chọn tất cả các đáp án đúng. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=vi > language: vi > subject: Assignment/Delegation/Supervision > category: MOC ## Câu hỏi Một điều dưỡng mới được cấp phép đang ghi chép hồ sơ chăm sóc cho một bệnh nhân nội trú. Những hành động nào phản ánh việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng đúng? Chọn tất cả các đáp án đúng. 1 Ghi lại các đánh giá và can thiệp ngay lập tức theo trình tự thời gian, xác thực mỗi mục ghi chép bằng ngày, giờ và thông tin định danh theo yêu cầu của chính sách 2 Vào đầu ca làm việc, ghi lại các chăm sóc thường quy được lên kế hoạch cho sau này để hồ sơ vẫn hoàn chỉnh nếu một trường hợp khẩn cấp ngăn cản việc ghi chép sau khi chăm sóc được thực hiện 3 Chỉ sử dụng các từ viết tắt được chính sách của tổ chức cho phép và tránh các từ viết tắt, ký hiệu và chỉ định liều lượng bị cấm hoặc dễ gây lỗi 4 Khuất lấp mục ghi chép trên giấy bị sai bằng dung dịch hoặc băng sửa chữa không trong suốt, viết lại thông tin dự định ở gần đó, và ký tên tắt vào phần sửa đổi để trang giấy vẫn dễ đọc 5 Sử dụng tài khoản hồ sơ điện tử của đồng nghiệp khi tài khoản của chính điều dưỡng bị chậm, với điều kiện là đồng nghiệp vẫn ở gần và xem xét lại các mục ghi chép trước khi kết thúc ca làm việc 6 Ghi lại các kết luận cá nhân về lý do tại sao người bệnh lại cư xử theo một cách nhất định vì các nhãn diễn giải cung cấp cho đội ngũ chăm sóc tiếp theo bối cảnh hữu ích hơn là các quan sát trực tiếp ## Giải thích Hồ sơ điều dưỡng là một tài liệu pháp lý. Các mục ghi chép phải được thực hiện theo trình tự thời gian, ngay sau khi cung cấp dịch vụ chăm sóc, và được ký với tên đầy đủ, chức danh, ngày và giờ để trách nhiệm được rõ ràng (đáp án 1 đúng). Chỉ các chữ viết tắt được Viện Thực hành An toàn Thuốc (ISMP) và danh sách Không sử dụng của Ủy ban Liên hợp (TJC) phê duyệt mới được sử dụng; các chữ viết tắt không được phê duyệt là nguyên nhân hàng đầu gây ra sai sót thuốc (đáp án 3 đúng). Các sai sót trong hồ sơ giấy được sửa bằng cách gạch một đường ngang qua mục ghi chép, viết "lỗi" cùng với chữ ký tắt, ngày và giờ — không bao giờ dùng bút xóa, vì bị coi là giả mạo (đáp án 4 sai). Việc ghi chép phải diễn ra sau khi chăm sóc được thực hiện, không bao giờ ghi trước (đáp án 2 sai). Chia sẻ mật khẩu hồ sơ sức khỏe điện tử vi phạm HIPAA và Luật Hành nghề Điều dưỡng bất kể tốc độ hệ thống (đáp án 5 sai). Ghi chép hồ sơ phải khách quan — ghi lại các quan sát, dữ liệu đo lường được, và các trích dẫn trực tiếp từ bệnh nhân — không phải là diễn giải hay ý kiến cá nhân (đáp án 6 sai). ## Giải thích chuyên sâu Lập luận lâm sàng Hồ sơ là tài liệu pháp lý. Trước mỗi mục, áp dụng hai bộ lọc: Việc đó có thực sự xảy ra không, và có khách quan không? Nếu không, không ghi. Mẹo nhớ F-A-C-T charting: Factual (sự thật) + Accurate (chính xác) + Complete (đầy đủ) + Timely (kịp thời). Thêm mục thứ năm — ký tên và học vị cho mỗi mục. Hàn vs Mỹ Cấp chứng nhận Mỹ (TJC) coi việc dùng chữ viết tắt không được phép và chia sẻ mật khẩu là vi phạm an toàn bệnh nhân nghiêm trọng. Tại Hàn Quốc, chữ viết tắt theo bệnh viện đôi khi được chấp nhận, nhưng NCLEX-RN yêu cầu tuân thủ nghiêm danh sách Do Not Use của ISMP/TJC và đăng nhập EHR cá nhân. ## Tình huống lâm sàng Hướng dẫn lâm sàng Nguyên tắc Ghi chép Điều dưỡng của ANA và tiêu chuẩn Record of Care của TJC yêu cầu các mục ghi chép phải sự thật, chính xác, đầy đủ và kịp thời, không có dòng trống và không ghi trước. Định dạng được chấp nhận gồm SOAP, SOAPIE, DAR/FOCUS, PIE. Danh sách Do Not Use của ISMP (ví dụ U thay cho units, QD, MS, số 0 ở cuối) ngăn lỗi liều gấp 10 lần. Bẫy thi Bẫy NCLEX hay gặp: dùng dung dịch xóa, ghi trước, chia sẻ đăng nhập, viết ý kiến. Hồ sơ sẽ ra tòa — không ghi nghĩa là không làm, và ghi sai có thể dùng để chống lại điều dưỡng. ## Khái niệm chính - **Danh sách ISMP Do Not Use** — Danh sách các chữ viết tắt, ký hiệu và cách ghi liều dễ gây sai sót, không bao giờ được dùng trong ghi chép lâm sàng. Ví dụ: U (dùng "units"), QD/QOD (dùng "daily", "every other day"), số 0 ở cuối (1.0 mg → 1 mg), thiếu số 0 ở đầu (.5 mg → 0.5 mg). Mẹo NCLEX: lựa chọn có chữ viết tắt thuộc danh sách ISMP/TJC Do Not Use đều sai dù phần còn lại đúng. - **Late Entry (Ghi bổ sung)** — Mục ghi sau khi sự việc đã xảy ra nhưng phát hiện thiếu sót. Ghi rõ "Late entry for [ngày và giờ]" rồi nội dung thực tế, sau đó ngày, giờ, chữ ký của lần ghi bổ sung. Cấm đề ngày trễ. Mẹo NCLEX: không chèn nội dung vào mục cũ — luôn viết một Late entry mới. - **FACT Charting** — Câu thần chú cho 4 nguyên tắc cốt lõi của ghi chép điều dưỡng — Factual (sự thật), Accurate (chính xác), Complete (đầy đủ), Timely (kịp thời). Factual = quan sát và trích dẫn, không phải diễn giải. Accurate = giá trị đo và chữ viết tắt được phép. Complete = không thiếu dữ liệu. Timely = ghi ngay sau khi chăm sóc, không ghi trước. Mẹo NCLEX: mỗi lựa chọn trong câu hỏi ghi chép có thể đối chiếu với FACT. ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360522&lang=vi) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is delegating tasks at the start of shift. W…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360523&lang=vi) - [A 78-year-old male client with end-stage pancreatic cancer is enrolled in inpatient hospic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362322&lang=vi) - [A nurse on a medical-surgical unit is starting a 0700 round and reviews these four assigne…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362403&lang=vi) - [An RN is assigning care on a medical-surgical unit to an LPN/VN and a trained unlicensed a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362464&lang=vi) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is assigning tasks to a licensed practical n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363932&lang=vi) - [A charge nurse on a medical-surgical unit is making assignments for the day shift. The tea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363953&lang=vi) - [A nurse manager is reviewing situations from the past week to identify potential HIPAA Pri…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364050&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._