# 면허를 새로 취득한 간호사가 입원 환자의 간호 기록을 작성하고 있습니다. 올바른 간호 기록 작성 방법은 무엇입니까? 해당하는 것을 모두 고르십시오. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=ko > language: ko > subject: Assignment/Delegation/Supervision > category: MOC ## 문제 면허를 새로 취득한 간호사가 입원 환자의 간호 기록을 작성하고 있습니다. 올바른 간호 기록 작성 방법은 무엇입니까? 해당하는 것을 모두 고르십시오. 1 사정과 중재를 시간순으로 즉시 기록하고, 각 항목에 규정에서 요구하는 날짜, 시간 및 신원 확인 정보를 기재한다 2 교대 시작 시, 나중에 제공할 일상 간호를 미리 기록하여, 간호 제공 후 응급 상황으로 인해 기록할 수 없게 되더라도 기록이 완전하게 유지되도록 한다 3 조직 규정에서 허용하는 약어만 사용하고, 금지되거나 오류를 유발하기 쉬운 약어, 기호 및 용량 표기는 피한다 4 서면 기록의 잘못된 항목을 불투명한 수정액이나 테이프로 덮고, 의도한 정보를 근처에 다시 작성한 후 이니셜을 기재하여 수정함으로써 페이지를 읽기 쉽게 유지한다 5 간호사 본인의 전자 기록 계정이 느릴 때, 동료가 근처에 머물며 교대 종료 전에 기록 항목을 검토하는 조건으로 동료의 계정을 사용한다 6 대상자가 특정 방식으로 행동하는 이유에 대한 개인적인 결론을 기록한다. 해석적 표현이 직접 관찰보다 다음 간호 팀에 더 유용한 맥락을 제공하기 때문이다 ## 해설 간호 기록은 법적 기록입니다. 기록은 간호 제공 직후에 시간순으로 작성해야 하며, 책임 소재를 명확히 하기 위해 전체 이름, 자격 증명, 날짜 및 시간을 서명해야 합니다 (선택지 1 맞음). ISMP(Institute for Safe Medication Practices)와 TJC(The Joint Commission)에서 승인한 약어(‘Do Not Use’ 목록에 포함되지 않은 약어)만 사용할 수 있습니다. 승인되지 않은 약어는 투약 오류의 주요 원인입니다 (선택지 3 맞음). 종이 차트의 오류는 항목에 한 줄을 긋고 '오류'라고 쓴 후 이니셜, 날짜, 시간을 기록하여 수정하며, 수정액은 절대 사용해서는 안 됩니다. 수정액 사용은 기록 변조로 간주됩니다 (선택지 4 틀림). 기록은 반드시 간호를 제공한 후에 해야 하며, 사전에 미리 작성해서는 안 됩니다 (선택지 2 틀림). 전자 건강 기록 비밀번호를 공유하는 것은 시스템 속도와 관계없이 HIPAA와 간호사 실무법을 위반하는 것입니다 (선택지 5 틀림). 기록은 객관적이어야 하며, 관찰 내용, 측정 가능한 데이터, 환자의 직접 인용문을 기록해야 하며, 해석이나 개인 의견을 기록해서는 안 됩니다 (선택지 6 틀림). ## 심화 해설 임상 판단 차트는 법적 문서다. 매 항목 전 두 필터를 적용한다: 실제로 일어났는가, 그리고 객관적인가? 아니면 기록하지 않는다. 암기 팁 F-A-C-T 차팅: Factual(사실) + Accurate(정확) + Complete(완전) + Timely(시의). 다섯 번째 — 모든 항목은 이름·자격으로 서명. 한국 vs 미국 미국 인증(TJC)은 비승인 약자와 비밀번호 공유를 환자 안전 중대 위반으로 감사한다. 한국은 병원별 약자가 일부 허용되지만 NCLEX-RN은 ISMP/TJC Do Not Use 목록 엄수와 개인 EHR 로그인 사용을 요구한다. ## 임상 시나리오 임상 가이드 ANA 간호 기록 원칙과 TJC Record of Care 표준은 사실·정확·완전·시의적 기록을 요구하며, 빈 줄 금지·사전 기록 금지가 핵심이다. 승인 형식은 SOAP, SOAPIE, DAR/FOCUS, PIE다. ISMP Do Not Use 목록(예: U for units, QD, MS, 후행 0)은 10배 용량 오류를 예방한다. 시험 함정 NCLEX 함정: 수정액 사용·사전 기록·로그인 공유·의견 기재. 차트는 법정으로 간다 — 기록되지 않은 것은 시행되지 않은 것이며 잘못 기록된 것은 간호사에 불리하게 사용될 수 있다. ## 핵심 개념 - **ISMP Do Not Use List** — 임상 기록에서 절대 사용하지 말아야 할 오류 유발 약자·기호·용량 표기 목록. 예시: U (대신 "units"), QD/QOD (대신 "daily", "every other day"), 후행 0 (1.0 mg → 1 mg), 선행 0 누락 (.5 mg → 0.5 mg). NCLEX 시험 팁: ISMP/TJC Do Not Use 목록의 약자가 들어간 보기는 나머지가 맞아도 오답. - **Late Entry (사후 추가 기록)** — 사건 발생 후 누락을 발견한 시점에 추가하는 기록. "Late entry for [날짜·시간]"으로 명시한 후 실제 내용을 적고, 추가 기록 자체의 날짜·시각·서명을 한다. 백데이팅(과거 시각으로 위장 기록)은 금지. NCLEX 시험 팁: 이전 항목 안에 끼워 넣지 말고 항상 새 늦은 기록을 별도 작성. - **FACT 차팅** — 간호 기록 4대 원칙 약어 — Factual(사실)·Accurate(정확)·Complete(완전)·Timely(시의). Factual = 관찰 데이터·인용, 해석 아님. Accurate = 측정값·승인 약자. Complete = 누락 없음. Timely = 케어 직후 기록, 사전 기록 금지. NCLEX 시험 팁: 기록 문제 보기마다 FACT로 검증. ## 같은 주제 문제 - [A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360522&lang=ko) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is delegating tasks at the start of shift. W…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360523&lang=ko) - [A 78-year-old male client with end-stage pancreatic cancer is enrolled in inpatient hospic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362322&lang=ko) - [A nurse on a medical-surgical unit is starting a 0700 round and reviews these four assigne…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362403&lang=ko) - [An RN is assigning care on a medical-surgical unit to an LPN/VN and a trained unlicensed a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362464&lang=ko) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is assigning tasks to a licensed practical n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363932&lang=ko) - [A charge nurse on a medical-surgical unit is making assignments for the day shift. The tea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363953&lang=ko) - [A nurse manager is reviewing situations from the past week to identify potential HIPAA Pri…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364050&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369521&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._